護理干預對妊娠合并心律失常剖宮產圍手術期的效果觀察

摘 要 目的：分析妊娠合并心律失常剖宮產對母兒預后的影響，探討圍術期護理干預的效果。方法：回顧性分析產科2000年1月～2007年10月58例妊娠合并心律失常剖宮產患者的臨床資料。結果：57例安全出院，1例中度貧血產婦母嬰死亡。結論：剖宮產是妊娠合并心律失常患者的重要分娩方式，它對患者心功能的干擾較陰道分娩者少。圍手術期的細心觀察及護理，對促進母兒安全、康復起著重要作用。

關鍵詞 心律失常 剖宮產 圍術期 護理

剖宮產圍手術期孕產婦在妊娠、分娩及手術的多重影響下，早搏、室性心動過速、室上性陣發性心動過速等心律失常并不鮮見，其中以室性心律失常對母體的影響較大，尤其值得注意。筆者對本院2000年1月～2007年10月58例妊娠合并室性心律失常產婦剖宮產圍手術期的觀察及護理略作總結，報告如下。

資料與方法

一般資料：觀察病例中合并室性心律失常患者共58例，年齡21～44歲，平均28歲；初產婦42例，經產婦16例。其中合并風濕性心臟病2例，先天性心臟病4例，心肌炎后遺癥7例，妊高征5例，糖尿病6例，高血壓3例，輕中度貧血3例。

術前準備：所有病例術前均常規進行血、尿、糞常規、肝腎功能、血生化、血糖，心電圖及產科B超檢查。合并風濕性心臟病、先天性心臟病等器質性心臟病者，均在妊娠前或早期妊娠時，根據病史、體檢、心電圖、B超、胸部X線或外科手術確診。其中1例妊娠前已行先天性心臟病矯治術，術后8年開始妊娠。

室性心律失常的觀察：Helter心電腦記錄儀連續監測術前1天、術中、術后1天心電圖，綜合分析。室性心律失常的評價參考Lown分級及Schamaroth分類。

護 理

術前的護理：①心理安慰：主要是針對孕產婦的緊張、擔擾和焦慮，耐心解釋患者及家屬的疑問，消除不良心理因素，必須用藥時說明用藥的目的，及可能對母體及胎兒產生的影響，明確注意事項。②飲食指導：指導進食高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質的飲食，注意補鉀；Lown3級以上室性心律失常、有器質性心臟病者，適當限制食鹽的攝入量，減少水鈉潴留。③體位及活動量：保證患者的休息和睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減少心臟負擔；心功能不全者限制活動量，盡可能采用半臥位或半坐位休息。④加強母胎監測。每日3～4次測聽胎心率；加強電子胎心率監護；同時指導孕婦自我監測，正確數胎動，每日3次，每次1小時，發現異常及時匯報醫生。⑤維持水、電解質平衡：低鉀血癥等電解質紊亂，常可誘發室性心律失常，應該予以注意。⑥加強心電監護及心功能監護：對于Lown3級以上孕產婦以及血流動力學不穩定者，一定要持續心電監護，同時注意觀察心功能情況。心功能3級以上者，根據體重增加等體征，及時給予利尿、強心等治療。Lown4級以上孕產婦，可給予利多卡因1~2mg/（kg#8226;日）靜滴。⑦加強氧療：氧療可以防止胎兒宮內窘迫等并發癥的發生。如果已經發生胎兒臍帶繞頸、孕產婦心功能不全等情況，則主張高濃度給氧。

術中護理及治療：術中護理的關鍵是預防及處理嚴重心律失常，保護心功能^[1]。心電圖提示有室性心律失常的產婦，術中持續心電監護、持續監測血氧飽和度和血壓是必需的。觀察表明室性心律失常更容易在手術過程中發生。輸液時控制速度和補液量(10～20ml/小時， 24小時＜1000ml)。術中主張面罩吸氧。術中出現頻發室性早搏及原有室性心律失常較重或加重者，給予利多卡因1mg/kg靜脈注射。必要時給予血管活性藥物維持循環功能穩定。如果出現或者評估可能出現室速等嚴重的室性心律失常，術前準備好搶救藥品及除顫器是必要的。

術后的護理及治療：術后的護理及治療主要是預防心衰，繼續觀察心律失常情況。出現Ⅱ～Ⅲ度心衰、心律失常加重而必須使用地高辛、普魯卡因酰胺等抗心律失常藥物時，建議患者暫不哺乳。

結 果

所有病例按Lown分級：1級41例，2級8例，3級5例，4A級3例，4B級1例，5級0例；按Schamaroth分類：良性室性早搏51例，惡性室性早搏7例。經精心治療護理后57例安全出院，1例中度貧血產婦母嬰死亡（產婦死因為產后大出血）。

討 論

剖宮產圍術期室性心律失常的特點：妊娠期母體心血管系統發生一系列生理變化，主要是血容量及代謝增加基礎上的心臟前負荷增加、心率增快、心臟收縮力加強，排血量增多。手術、分娩對心血管系統產生進一步影響，主要是宮縮疼痛、短時間內腹壓變化大，心臟也可能發生特異性變性等。另外，手術因素可促發或加重心律失常，如果合并器質性心臟病則更易發生心律失常。

本組資料顯示，剖宮產圍術期合并室性心律失常的病例，以單個偶發室性早搏最多見，占全部發生病例的70.7%，其次為單個頻發室早，而成對及短陣室速鮮見，未見Lown5級室早。大部分出現室性心律失常的產婦無器質性心臟病史，且大多為首次發生，無自覺癥狀，不需干預治療。有人認為部分心律失常可能為潛在心臟病的表現^[2]，而在剖宮產圍術期首次發生。是否的確如此，仍有待隨訪研究。

剖宮產圍術期室性心律失常的危害：室性心律失常對孕產婦及胎兒的影響，取決于是否合并器質性心臟病及其類型和嚴重程度。無器質性心臟病，或者合并輕度器質性心臟病而未造成血流動力學改變的室性心律失常，不影響妊娠、手術分娩的過程和預后；合并較重器質性心臟病及產生較重血流動力學改變的室性心律失常，尤其有Ⅱ～Ⅲ度心衰時，胎兒宮內窘迫、胎盤早剝等妊娠并發癥多見，產后出血量也多見，肺部感染、產褥感染等發生率較高，究其機制可能與循環功能差有關。高動力型心臟病合并室性心律失常時，胎兒宮內窘迫、早產、死產等發生率高，嚴重危害母子安全。

剖宮產圍術期室性心律失常的治療及護理：綜合考慮有無器質性心臟病、是否影響心排血量以及干預治療可能對母體、圍產兒造成的影響制定治療方案。干預治療應該以保護孕產婦、胎兒或新生兒的安全為前提和首要目的。原則上只有存在嚴重室性心律失常或合并器質性心臟病的孕產婦，才主張以抗心律失常藥物等干預治療，圍術期心電監護是必要的。無器質性心臟病的孕產婦，大多不需特殊處理。有癥狀者宜先解除顧慮，由于精神緊張、情緒激動等因素誘發的早搏，可試用鎮靜劑或β受體阻滯劑。頻繁發生、癥狀明顯且伴有器質性心臟病者，應該首先治療病因和誘因。藥物治療時從最小劑量開始用藥，使用過程中密切觀察有無不良反應。可選擇的藥物有利多卡因、普魯卡因酰胺、美西律等；胺碘酮、苯妥英鈉應慎用。

高危室早、室速常發生于重癥心臟病患者，首選利多卡因治療；藥物治療無效時盡快電復律或心房超速起搏復律。該類心律失常易引起血流動力學改變，最好能夠在治療(藥物、安起搏器等)穩定后再行手術分娩。提前建立有創監測，準備好搶救藥品及器械，圍術期高濃度吸氧都是非常必要的。

有報道心先安可以降低圍術期剖宮產患者ST-T下移和心律失常的發生率^[3]，臨床可以試用。

參考文獻

1 王祥瑞，何振州，杭燕南，等.心臟病人剖宮術圍術期心血管功能監測.中華麻醉學雜志，1999，19(9):177-178.

2 慈書平，王福軍，張理義.心律失常與相關疾病.南京:江蘇科學技術出版社，2000：203.

3 張霞飛，蔣善良.心先安對剖宮產患者圍術期ST-T改變的影響.浙江中西醫結合雜志，2004，10(12):722-723.