兒童咳嗽變異性哮喘臨床特點分析及護理對策

摘 要 目的：探討兒童咳嗽變異性哮喘臨床特點，制定行之有效的護理對策。方法：選擇110例兒童咳嗽變異性哮喘(CVA)患兒，從一般資料、治療方法與轉歸、護理及轉歸、臨床特點進行回顧性的分析。結果：經護理人員給變異性哮喘患兒及家長正確指導霧化吸入器的使用，指導家長及年長兒改善生活環境及對哮喘的評估和說明霧化藥物的作用及不良反應，患兒的治療順應性明顯升高。結論：提高對兒童咳嗽變異性哮喘的認識，采取正確的護理對策可有效控制兒童咳嗽變異性哮喘的發生。

關鍵詞 兒童 咳嗽變異性哮喘

隨著哮喘知識在醫療機構及人群中的普及，典型的哮喘多已納入正規的哮喘治療。咳喘變異性哮喘(CVA)多見于兒童，因無明顯哮喘發作，以慢性咳嗽為主要癥狀，而無典型哮喘發作的喘息和呼吸困難^[1]，常易與支氣管炎等疾病相混淆而被誤診、誤治。患兒多長期應用各種抗生素及止咳糖漿，不但造成經濟損失，抗生素的不良反應更對患兒的健康造成傷害。現對110例確診為CVA患兒臨床特點進行分析，提出針對性的護理對策，現報告如下。

資料與方法

一般資料：CVA患兒110例，男65例，女45例；年齡7個月～14歲，其中＜1歲15例，～3歲22例，～6歲23例，～9歲26例，～14歲24例；反復或持續咳嗽時間為1～6個月，平均2個月。四季均有發病，冬春季發病61例，夏秋季49例；確診前誤診者88例，誤診為反復呼吸道感染37例，咽炎15例，扁桃體炎8例，支氣管炎16例，支原體肺炎7例，支氣管淋巴結結核4例，百日咳1例。

治療方法：本組110例中，被誤診者88例，經仔細詢問病史、體檢，并做相應的實驗室檢查，排除了所誤診的疾病，確診為CVA。本組110例中，血MP-IgM陽性48例，其血IgE升高37例，臨床均表現為慢性咳嗽，故認為本組110例中48例系肺炎支原體感染后誘發的CVA。110例均為使用0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，霧化吸入2次/日，癥狀較重者48例，加用吸入型布地奈德1mg加入2ml生理鹽水中霧化吸入，2次/日，部分病例同時加用酮替芬3～5天，繼續用藥1～2周，所有病例咳嗽癥狀消失。

護理及轉歸：70例患兒家長在護士的指導下能正確使用霧化吸入療法，并保持空氣新鮮，清除和避免接觸各種過敏原。1周后咳嗽明顯好轉50例，2周后癥狀基本消失68例，3周后無咳嗽70例。40例患兒家長未按醫師及護士的指導，堅持服用抗生素及一般止咳藥，1周后咳嗽仍頻繁咳嗽者38例，2周后癥狀仍明顯者35例。第3周在醫生及護士的進一步教育下，其中30例使用霧化吸入療法，第4周癥狀明顯好轉27例。護理人員給予每個變異性咳嗽的患兒及家長正確指導霧化吸入器的使用，指導其改善生活環境及家長及年長兒對咳嗽的評估及說明霧化藥物及不良反應，患兒及家長的治療順應性明顯升高。

臨床特點：咳嗽110例，均以咳嗽為突出再現而無喘息，干咳96例(87.27%)、刺激性咳嗽98例(89.09%)、咳白色黏痰20例、百日咳樣咳嗽8例；以晨起、夜間咳嗽發作為多，運動后、哭鬧、咽部受刺激、氣候突然改變而誘發咳嗽發作。患兒有過敏史者48例(包括過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹、蝦過敏、藥物過敏史等)，親屬有過敏史36例。本組病例院外和我院門診就診時使用過β-內酰胺類、大環內酯類等多種抗生素治療1/2～3個月，咳嗽未能緩解。查體：體溫正常107例，3例體溫在37.8～38.2℃；咽部輕、中度充血32例，扁桃體Ⅰ度腫大42例，兩肺呼吸音粗糙72例，哮鳴音6例(2例頻咳時短暫出現)。實驗室檢查：胸部攝片兩肺紋理增粗71例，肺門陰影增濃3例。外周血白細胞(4.0～10.0)×10⁹/L 88例，(10.0～12.0)×10⁹/L 15例，＞12.0×10⁹/L 7例，血MP-IgM48例陽性(間接血凝集法>1∶40為陽性)，血IgM 58例升高，48例MP-IgE升高，血沉正常。

討 論

咳嗽變異性哮喘與典型哮喘一樣，以慢性氣道變應性炎癥與氣道高反應性為本質，臨床以咳嗽為主，喘息不明顯的發生機制目前尚不十分清楚，可能與以下因素有關^[2]：①氣道過敏性炎癥、高反應性存在，炎癥細胞介質直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽；②支氣管收縮引起機械變形，牽引刺激咳嗽受體；③該類患兒發生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘者，因而喘息并發閾值增高；④病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕；⑤運動、冷空氣、氣候變化、上呼吸道感染誘發或加重，也可繼發于支原體感染以后發生CVA^[3]。

本組110例中，48例臨床僅表現慢性咳嗽，部分患兒其家族有過敏史，MP-IgM均陽性，其中部分病例IgE升高，經大環內酯類抗生素治療無效，使用支氣管舒張劑治療收到良好效果，咳嗽癥狀明顯減輕或消失。故認為此組48例為肺炎支原體感染后誘發CVA當無可疑。

本組110例CVA確診前在外院及本院就診時曾誤診為其他疾病者88例。造成誤診原因有如反復呼吸道感染、慢性咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、支氣管淋巴結核、氣管異物、胃食道返流(GER)、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、嗜酸細胞性支氣管炎(EB)等疾病，應進行鑒別診斷。對相對較少見引起慢性咳嗽疾病，如GER、PNDs，也應注意鑒別，可做24小時食管pH值監測。對慢性咳嗽患兒應及早詳細查詢病史、胸片檢查、個人及家庭過敏史，必要時作支氣管激發試驗，對CVA有一定診斷價值，做血MP-IgM及IgE有助于診斷由肺炎支原體感染誘發的CVA。對慢性咳嗽患兒經較系統抗菌治療無效，且初步能排除最常見咳嗽原因者，如用支氣管舒張劑霧化吸入治療，咳嗽癥狀明顯減輕或消失者，可首先考慮為CVA。另外，有胃吸入過敏原對氣道刺激是引起氣道慢性炎癥的主要原因，尤其塵螨是最常見的室內過敏原，室外過敏原主要為各種雜草花粉，有條件者可作過敏試驗，尋找過敏原，有助于預防哮喘發作。

因CVA與典型哮喘發病機制基本相似，CVA的治療原則亦應與典型哮喘基本相同，吸入支氣管舒張劑量、吸入型糖皮質激素、抗組胺藥物是常見藥物。吸入治療具有用量小、起效快、局部濃度高、療效好、不良反應少的優點，是首選的藥物治療方法^[4]。常用支氣管舒張劑0.5%沙丁胺醇溶液，每次0.5ml，最大量1ml，用2ml生理鹽水稀釋，每4～6小時霧化吸入。CVA患者可變性氣流阻塞程度較輕，吸入型糖皮質激素劑量一般采用治療輕、中度持續性哮喘所用劑量。本組110例CVA患兒均給予吸入法吸入沙丁胺醇，部分病例加用吸入型布地奈德及口服酮替芬。沙丁胺醇是選擇性β2腎上腺素受體激動劑，作用于支氣管平滑肌上β2腎上腺素能受體，使氣道平滑肌松馳、纖毛運動增強，吸入型布地奈德具有局部抗炎、抗過敏、減少黏液分泌的作用。酮替芬為H1受體拮抗

劑，可抑制多種炎性介質合成與釋放，阻止β2受體下調。以上治療措施，本組病例收到良好效果。

護 理

支原體肺炎或支原體所致的呼吸道感染患兒，經過阿奇霉等正規治療2～3個療程，仍有咳嗽，尤其夜間咳嗽患兒。在使用β2受體興奮劑量(沙丁胺醇霧化液)及布地奈德霧化液吸入時，教育患兒面罩要罩著口鼻，使微小的霧粒盡量多的吸入到肺各個部位，以達到最好效果。

應了解β2受體興奮劑及布地奈德的作用及副作用，讓家長了解這些藥用，患兒的治療順應性升高。

指導患兒及家長正確使用吸入器變異性哮喘治療是通過吸入途徑經藥，有研究證實吸入方法和技術的差別，可使吸入氣道中藥物量相差幾倍甚至幾十倍，因此吸入方法正確與否直接影響療效，訓練指導患兒正確的吸入技術，使每個患兒都要掌握一搖、二呼、三吸入、四屏氣、五嗽口的方法，年齡小不能很好配合的患兒可加用儲霧罐，以保證療效^[5]。

對患兒及其家長進行針對性健康教育 講解引起CVA的相關因素，改善生活環境質量，居住的室內應保持空氣新鮮、流通，避免煤氣、煙霧、油漆等刺激性氣味;消除和避免接觸各種應變原如：塵螨、霉菌、花粉等;飲食要清淡富有營養，有選擇性地忌口，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物和易誘發哮喘發作的食物。

了解治療變異性哮喘藥物的作用，向患兒及家屬講解所使用藥物的作用、不良反應，哪些是長期使用，哪些是發作期使用，正確的使用方法等。

學會自我評價病情程度和家庭監測病情：指導患者掌握對自己的病情作出評價的方法和技術，如記哮喘日記，主要記錄哮喘發作的癥狀和體征、咳嗽和喘息的程度、用藥情況、用藥后的反應、可能誘發的因素等，以減少發作次數。同時也為醫生分析病情提供客觀依據。

參考文獻

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