醫(yī)療糾紛中護(hù)理文書的管理對策

關(guān)鍵詞 護(hù)理記錄 醫(yī)療糾紛 對策

護(hù)理文書中存在的問題

護(hù)理記錄相符性差：①醫(yī)護(hù)記錄不相符。如在同一時(shí)間護(hù)士記錄病人呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，而在醫(yī)生的記錄中則是神志清楚，或者醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致等。②醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符。有時(shí)由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時(shí)間，導(dǎo)致與事實(shí)的不相符^[1]。

護(hù)理記錄內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出。護(hù)理文書記載了對病人治療護(hù)理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)，也是澄清事實(shí)真相的有利武器。有的護(hù)士僅僅延續(xù)上班的護(hù)理記錄，對重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容沒有反映，或記錄不連貫，未能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果。

護(hù)理記錄不及時(shí)、不正確。記錄不及時(shí)，主要見于當(dāng)病人發(fā)生病情變化未及時(shí)記錄，待病情惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述，由此導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。記錄不準(zhǔn)確，主要是出現(xiàn)“血壓偏低”、“出血較多”、“調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)”等不準(zhǔn)確的描述，沒有具體的血壓數(shù)值、出血量、每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位等的準(zhǔn)確寫法。

涂改，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）中規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料^[2]。有的護(hù)理人員為了保存頁面的整潔就使用刀片刮去原有字跡或重新整頁抄寫，尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

管理對策

加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)。隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》^[3]中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”的特別確任，如果護(hù)理記錄仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置的舉證責(zé)任方就沒有有利的證據(jù)證明自己無過錯(cuò)。

規(guī)范護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)。我院根據(jù)《規(guī)范》，使用了一般護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單^[2]。一般患者護(hù)理記錄是對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、床位號、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是對危重患者住院期間護(hù)理記錄的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。在因搶救急危患者，未能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新的記錄單較全面的包括了病人的一般情況、病情摘要、主要措施及用藥效果、病情變化等，這不僅有利于業(yè)務(wù)查房、病情交接及劃分責(zé)任，更有利于護(hù)士總結(jié)、分析搶救病人的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。

加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理。護(hù)士長要每天檢查急危重病人的護(hù)理記錄和出科病歷的質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并修改，將不安因素消滅在萌芽中。對存在的共性問題在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)上討論、規(guī)范，并指導(dǎo)正確書寫，對不合格的病歷要與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

妥善保管護(hù)理記錄，嚴(yán)禁涂改。因?yàn)槊糠N醫(yī)療文書都是可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛裁決中的證據(jù)，所以不管是醫(yī)療醫(yī)囑記錄單，或是醫(yī)囑本，還是交接班報(bào)告都應(yīng)長期保存。我院根據(jù)，《規(guī)定》護(hù)理記錄中如需要進(jìn)行修改，用雙線劃在需修改的地方，修改后能辨認(rèn)原字跡，并簽署姓名和日期。

參考文獻(xiàn)

1 蘇曉麗，趙麗，王彩琴.規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(1):71-72.

2 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編.北京:中國法制出版社，2002，1.

3 任澤娟，李林，吳玉萍.從舉證責(zé)任倒置強(qiáng)化醫(yī)囑安全管理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，7(12):904-905.