綜合干預(yù)對(duì)控制肥胖兒童體重的臨床意義

摘 要 目的：了解單純性肥胖兒胰島素抵抗、脂肪肝及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察綜合干預(yù)治療對(duì)控制肥胖兒體重的效果。方法：對(duì)40例單純性肥胖兒做糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)，檢測(cè)血脂、血清瘦素、肝腎功能，隨機(jī)分為兩組，各20例。干預(yù)組給予飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合干預(yù)治療。結(jié)果：本組血清瘦素均升高，血甘油三酯升高6例、基礎(chǔ)胰島素增高11例、胰島素抵抗指數(shù)（IR）增高10例、脂肪肝18例，黑棘皮病13例。干預(yù)組體重、腰圍、體重指數(shù)均明顯降低。差異有顯著性。結(jié)論：兒童肥胖者與高瘦素血癥、胰島素抵抗及脂肪肝發(fā)病相關(guān)，綜合干預(yù)治療對(duì)控制肥胖者體重有重要意義。

關(guān)鍵詞 肥胖癥 瘦素 胰島素抵抗 脂肪肝 體重指數(shù)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，兒童青少年超重和肥胖的發(fā)病率在全世界呈上升趨勢(shì)。為了了解肥胖患兒中胰島素抵抗（IR）、脂肪肝及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，筆者對(duì)40例單純性肥胖癥患兒進(jìn)行了肝膽B(tài)超、糖耐量、胰島素釋放試驗(yàn)等一系列檢測(cè)，對(duì)其中20例患者進(jìn)行短期綜合干預(yù)治療。

資料與方法

一般資料：20例患者來(lái)自我院兒科門(mén)診或住院，均為單純性肥胖，排除其他內(nèi)分泌、遺傳與代謝性疾病。男22例，女18例，年齡12.5±2.5（7.3～18.2）歲，發(fā)病年齡5.0±3.0（3.5～11.0）歲。體重指數(shù)（BMI）32.1±3.3（26.5～37.5），按BMI>25為輕度肥胖，BMI>30為中度肥胖，BMI≥40為重度肥胖評(píng)定^[1]，本組輕度肥胖6例，中度肥胖14例。其中17例（85%）自幼攝食過(guò)量、喜甜食、葷菜、軟飲料及乳類(lèi)食品，4例（20%）有肥胖家族史。按Tanner青春發(fā)育分期，4例處于青春發(fā)育前期，16例處于青春發(fā)育Ⅱ～Ⅴ期。

方法：輔助檢查，測(cè)定肝腎功能、血脂全套、血清瘦素，檢查肝膽B(tài)超、心臟B超。

胰島素測(cè)定：①做糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)，方法：按標(biāo)準(zhǔn)口服法進(jìn)行，葡萄糖負(fù)荷以1.75g/kg計(jì)算，最大<75g，口服前及口服后30、60、120、180分鐘分別測(cè)定靜脈血糖及胰島素值。②計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（IRI）=（空腹血糖×空腹胰島素）/22.5，評(píng)價(jià)胰島素抵抗及胰島分泌功能。

短期綜合干預(yù)方法：舉辦暑期青少年綜合保健培訓(xùn)班，歷時(shí)10天，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科內(nèi)分泌專科醫(yī)師、護(hù)士、學(xué)校體育老師、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師共同參與。方法：①飲食調(diào)整及熱卡控制：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及種類(lèi)，給予富含纖維素及綠色蔬菜的食物，營(yíng)養(yǎng)成分比例：碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪所占總熱量比例為45∶35∶20。控制每日攝入的熱卡量：<5歲，2850～3324kJ/kg（600～800kcal/kg）；5～10歲，3324～4184kJ/kg（800～1000kcal/kg）；10～14歲，4184kJ/kg（1000～1200kcal/kg）。②運(yùn)動(dòng)：每日間歇運(yùn)動(dòng)5小時(shí)（上下午各2小時(shí)、晚間1小時(shí)），選擇豐富多樣、因地制宜的運(yùn)動(dòng)，包括跑步、仰臥起坐、跳繩、做操、打球等。③對(duì)超聲波提示脂肪肝的患兒給予舒肝祛脂中藥治療。

瘦素檢測(cè)：采用放射免疫分析法，使用美國(guó)Linto公司藥盒。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，出入院各參數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，其余用秩和分析。

結(jié) 果

20例患者血清瘦素水平均升高，為28.47±10.08ng/ml（11.02～43.7ng/ml）（正常值：成人，男為0.66～5.63ng/ml，女為2.67～13.66ng/ml；兒童，男為0.78～7.42ng/ml，女為1.64～10.91ng/ml）；空腹血清胰島素水平升高11例（55%），糖負(fù)荷180分鐘后血胰島素仍不能降至基礎(chǔ)值10例（50%），平均60.3μU/ml（36.33～252μU/ml）（正常3～17μU/ml）；血甘油三酯升高6例（30%）；20例空腹血糖均正常，僅1例口服葡萄糖180分鐘后血糖不能下降至基礎(chǔ)值，為9.7mmol/L；B超發(fā)現(xiàn)肝臟有脂肪浸潤(rùn)，提示脂肪肝18例（90%）；膽囊壁毛糙6例（31%）；尿酸升高9例（45%）；體檢發(fā)現(xiàn)有黑棘皮癥狀13例（65%）；高血壓1例；曾發(fā)生胰腺炎1例；超聲心動(dòng)檢查全部正常。經(jīng)過(guò)為期2年的綜合干預(yù)，兩組體格測(cè)量指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

根據(jù)測(cè)定值計(jì)算出IR為5.4±4.76（0.58～19.7），參照上海地區(qū)成人調(diào)查，個(gè)體IR≥2.8可考慮胰島素抵抗^[2]。本組患兒中有10例IR>2.8（52.6%）。

短期綜合干預(yù)治療的20例患兒中，體重、腰圍、BMI出院時(shí)均較入院時(shí)明顯下降，配對(duì)t檢驗(yàn)均有顯著意義（P<0.05）。

討 論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，兒童青少年超重和肥胖的發(fā)病率在全世界呈上升趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外采用很多種方法研究這種現(xiàn)象的原因及治療方法。現(xiàn)已證明兒童尤其是青少年時(shí)期肥胖者80%將會(huì)延續(xù)為成人肥胖，而成人肥胖與高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等密切相關(guān)，而兒童BMI>25者并發(fā)高血壓、高脂血癥和糖尿病的危險(xiǎn)性也增加。肥胖已成為當(dāng)今危害兒童及成人健康的營(yíng)養(yǎng)性疾病而受到社會(huì)及醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。

眾所周知，瘦素是一種能量平衡調(diào)節(jié)激素，由肥胖基因編碼，它由脂肪細(xì)胞分泌后進(jìn)入血液循環(huán)，并在下丘腦內(nèi)與瘦素受體結(jié)合，由此起到降低食物攝入和增加能量消耗的作用。因此，它是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備信號(hào)到中樞反饋環(huán)路上的一個(gè)重要組成部分。當(dāng)瘦素基因或基因受體缺陷引起瘦素作用障礙時(shí)可導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，而多數(shù)肥胖癥的發(fā)生類(lèi)似于胰島素抵抗的Ⅱ型糖尿病，因?yàn)榇嬖谑菟氐挚苟鹬炯?xì)胞更多地分泌瘦素，造成高瘦素血癥，然而升高的瘦素仍不足以抑制食欲，促進(jìn)能量消耗，最終發(fā)生肥胖^[3]。新近研究表明在外周組織中亦存在瘦素受體，并也參與能量代謝和肥胖癥的發(fā)病。本組20例患兒瘦素全部升高，也證實(shí)了瘦素與肥胖發(fā)病的密切相關(guān)性。

瘦素參與肝臟內(nèi)糖和脂肪的代謝，瘦素對(duì)脂肪的分解作用促進(jìn)了胰島素抵抗的發(fā)生，而胰島素抵抗可以減弱胰島素對(duì)脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用，使脂肪組織分解釋放游離脂肪酸（FFA）增多，肝攝取FFA增加，以及肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪出肝的能力受損，結(jié)果引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。本組20例肥胖患兒B超證實(shí)18例（90%）患有脂肪肝，與Marcean等報(bào)道肥胖者86%并發(fā)脂肪肝相符。提示：肥胖、高瘦素血癥、胰島素抵抗與脂肪肝發(fā)病密切相關(guān)。

肥胖是Ⅱ型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，其主要病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞分泌功能受損，胰島素促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解，引起脂肪堆積，導(dǎo)致肥胖，肥胖又加重胰島素受體對(duì)胰島素敏感性降低，促進(jìn)胰島素更多分泌，形成惡性循環(huán)。本組20例肥胖患兒臨床與空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)均無(wú)明顯糖尿病征象，但50%IR>2.8，糖負(fù)荷后180分鐘50%患者胰島素不能降至基礎(chǔ)值。提示：胰島素抵抗是肥胖患者發(fā)展至2型糖尿病的一個(gè)中間環(huán)節(jié)的征象。

本組13例（65%）患有黑棘皮病，黑棘皮的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，但根據(jù)書(shū)本記載：黑棘皮病的發(fā)展與肥胖程度相平衡，肥胖與黑棘皮病呈正相關(guān)，越是肥胖則黑棘皮病也越嚴(yán)重。提示黑棘皮亦可作為臨床判斷肥胖程度的一個(gè)指標(biāo)。

肥胖兒童與遺傳、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等均有關(guān)，改革開(kāi)放以后人們的生活水平有了很大的提高，有一些兒童經(jīng)常吃一些肥膩的、油炸的食品，再加上不做鍛煉造成身體內(nèi)脂肪的積累。本組僅4例（20%）有家族史，而85%與過(guò)度進(jìn)食和食物結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。提示：自幼能量過(guò)多攝入與消耗減少，是當(dāng)前導(dǎo)致兒童肥胖的主要因素，故適當(dāng)控制熱量攝入、保持優(yōu)化善食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，是預(yù)防和控制兒童肥胖的主要干預(yù)手段。

本研究經(jīng)綜合干預(yù)治療的10例單純性肥胖癥患兒的體重、腰圍、BMI均明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)單純性肥胖癥患兒進(jìn)行綜合干預(yù)治療對(duì)控制肥胖的發(fā)病率有積極意義。但本組例數(shù)較少，綜合干預(yù)時(shí)間短，探討集飲食、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知為一體的綜合干預(yù)方法，并采取醫(yī)院、社會(huì)、家庭共同參與治療兒童肥胖癥，是一項(xiàng)迫在眉睫但又長(zhǎng)期而艱巨的工作。

參考文獻(xiàn)

1 曾畿生，王德芬.現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué)-基礎(chǔ)與臨床.第4版.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:401-413.

2 賈偉平.中國(guó)人群胰島素抵抗的狀況.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2002:264.

3 范建高.代謝綜合征與脂肪肝.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2002:273-275.