醫(yī)院中藥房工作中的質(zhì)量管理與處方分析

摘 要 目的：保障中藥房飲片質(zhì)量安全；優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，優(yōu)質(zhì)且劑量減小，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；合理使用飲片劑量。方法：總結(jié)介紹一些中藥飲片真?zhèn)巍⑵焚|(zhì)優(yōu)劣鑒定經(jīng)驗；對近年中藥處方進(jìn)行分析。結(jié)論：中藥房把好質(zhì)量關(guān)對臨床治療意義重大；應(yīng)重視中藥飲片使用的劑量。

關(guān)鍵詞 中藥房 質(zhì)量管理 處方分析

中藥房承擔(dān)的工作在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡相同，基本可細(xì)化為計價劃價、質(zhì)量驗收、審配調(diào)劑、煎藥^[1]以及計劃采購管理^[2]。但計價劃價工作隨著微機(jī)管理及醫(yī)院規(guī)范化管理，已經(jīng)逐步由收費處替代，所有細(xì)化分工工作中應(yīng)以質(zhì)量驗收為重點。醫(yī)院中藥質(zhì)量的優(yōu)劣與中醫(yī)臨床治療用藥安全有效密切相關(guān)，醫(yī)院中藥房應(yīng)重視中藥質(zhì)量管理，不斷提高中藥質(zhì)量，才能確保“辨證準(zhǔn)確、處方正確、用藥有效”，改變“醫(yī)準(zhǔn)、方對、藥不靈”狀況；同時處方審配調(diào)劑工作延伸其功能，加強(qiáng)對處方的分析，以促進(jìn)合理用藥，運用處方用藥分析結(jié)果指導(dǎo)計劃采購工作，保證中藥房飲片供應(yīng)充足，避免無計劃采購造成浪費，以及指導(dǎo)醫(yī)生合理使用飲片劑量。

中藥房飲片質(zhì)量的管理

盡管近年國家對中藥飲片質(zhì)量的管理力度不斷加大，中藥飲片生產(chǎn)廠家必須取得GMP認(rèn)證，以確保中藥飲片的質(zhì)量，但是中藥材的質(zhì)量狀況還是令人擔(dān)憂，中藥飲片質(zhì)量低下在全國已經(jīng)成為 “通病”，有的地區(qū)中藥飲片不合格率達(dá)到四成。中藥飲片質(zhì)量低下的主要問題是 “以假充真、以次充好”^[3]。保證中藥飲片質(zhì)量即飲片真、品質(zhì)優(yōu)是保證中醫(yī)治療效果的關(guān)鍵。辨析“飲片真?zhèn)巍⑵焚|(zhì)優(yōu)劣”是中藥房質(zhì)量驗收管理工作的重點。

飲片真?zhèn)蔚蔫b別：“以假充真、以他藥冒充、以地方習(xí)用品冒充中國藥典所載正品”。鑒別手段有：專業(yè)的理化、顯微鑒別，以及經(jīng)驗的性狀鑒別。許多中小醫(yī)院受條件限制，沒有專門的藥檢部門，專業(yè)的理化、顯微鑒別都無法開展。中藥飲片質(zhì)量控制只能依賴供貨單位的誠信以及中藥房管理人員的專業(yè)素質(zhì)。中藥從業(yè)人員的素質(zhì)以及專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗的積累，成為一般中藥房保證飲片質(zhì)量的關(guān)鍵。平常積累中藥材真?zhèn)谓?jīng)驗鑒別的知識在中藥質(zhì)量驗收有著重要作用。經(jīng)驗的真?zhèn)舞b別包括：觀察飲片的外觀(性狀、顏色等)、聞氣味、嘗味道、水試、火試等鑒別手段；近年來我們發(fā)現(xiàn)一些資源緊缺、用量大或者比較偏門少用的飲片以假充真較為多見。

表1是本地常見的一些品種真?zhèn)谓?jīng)驗鑒別的要點，供參考。

飲片品質(zhì)優(yōu)劣的鑒別：飲片的優(yōu)劣等級差別體現(xiàn)在價格差距上，不法商販為謀取利益最大化，以次充好的手段多而且越發(fā)高明。經(jīng)分析總結(jié)今年本地發(fā)現(xiàn)的，歸納有以下3種手段以及運用這些手段以次充好常見的一些飲片品種，在質(zhì)量驗收中應(yīng)引以重視。①同種飲片產(chǎn)地不同，價格差距大，常在價格高的品種中摻入低價格品種，常見飲片有：五味子(北五味子與西五味子)、枸杞(寧夏枸杞與其他產(chǎn)地枸杞)、柴胡(南柴胡與北柴胡)、沙參(南沙參與北沙參)、石斛(霍山石斛與其他石斛)、黃芪(內(nèi)蒙黃芪與晉芪)、甘草(內(nèi)蒙甘草與新疆甘草)等品種。②在飲片中加入其他成分或者加大輔料增重：常見有豬苓、桔梗用明礬水浸泡曬干，質(zhì)好豬苓在水中可浮起，明礬水浸泡后在水中下沉，明礬水浸泡后桔梗，在陽光下爆曬，表面有一層細(xì)的結(jié)晶；海金沙、紅花中摻入泥沙，過水就可鑒別；山東蜜銀花用滑石粉漿過；肉菘蓉、全蝎加大量的食鹽，入湯劑后根本不能飲用。③為降低成本該炮制未炮制，或炮制過度已喪失藥效冒充優(yōu)質(zhì)品：常見有非藥用部位凈制不凈，有巴戟、遠(yuǎn)志、丹皮、白鮮皮等心材殘留較多；山茱萸中果核超標(biāo)(藥典規(guī)定＜3%)；蟬蛻、蒲公英含大量的泥；昆布、海藻中含大量鹽分等；應(yīng)使用炮制品的不炮制，有酸棗仁(炒制)、車前子(鹽制)、地龍(甘草制)、僵蠶(姜制)、三棱、莪術(shù)(醋制)、杜仲(鹽蒸制)等；炒碳炮制太過，炒碳要求飲片存性，但往往完全成碳，有蒲黃、荊芥、山梔子、地榆、炮姜、茜根等；煅制不夠或過火，如牡蠣、龍骨煅制不夠，表面易碎，里面堅硬；瓦楞子煅制過火，全成粉末，根本就不存藥性。

中藥處方的分析

中藥處方的分析也是中藥房工作的重點。選擇2006年中藥處方總量的10%共2100張，涉及醫(yī)院各個科室的處方。從藥劑人員的審方、臨床醫(yī)生單處方中藥味數(shù)、常用中藥單味藥劑量(選擇100種與中國藥典2005版常用量比較)、用藥頻度差異等方面對處方進(jìn)行分析。結(jié)果如下：①藥劑人員審方不嚴(yán)，對存在“十八反、十九畏”處方進(jìn)行調(diào)劑處方有22張，超過1%。應(yīng)當(dāng)引起藥劑科管理者重視。②臨床醫(yī)生單處方使用中藥14～20味藥處方占80%，平均每張?zhí)幏街兴?7味。③在所選擇的100種本院用量較大、使用頻率高的飲片，平均味藥劑量使用量超出中國藥典2005版常用量有45種，單味藥劑量超出常用量2～3倍的有12種，與其他報道情況相類似^[4]。④用藥頻度的差異受季節(jié)影響較大，春雨季節(jié)發(fā)散風(fēng)寒、抗病毒藥使用頻繁，夏季清熱降暑藥用量大，秋季滋陰潤燥藥量增，冬季滋補(bǔ)藥量多。

討 論

中藥房質(zhì)量管理工作中飲片質(zhì)量的驗收即真?zhèn)巍?yōu)劣的鑒別，是與中醫(yī)臨床治療用藥安全、療效保證密切相關(guān)的工作。在實踐工作中，我們要努力提高自身的專業(yè)素質(zhì)，分析接觸的飲片，不斷積累鑒別經(jīng)驗，同時多查閱相關(guān)書籍雜志，借鑒別人經(jīng)驗。及時向臨床反饋飲片質(zhì)量情況，介紹飲片質(zhì)量，使臨床醫(yī)生了解飲片相關(guān)質(zhì)量狀況，按質(zhì)確定飲片使用劑量，減少飲片的浪費，減輕患者負(fù)擔(dān)。

中藥處方分析也是中藥房工作中不容忽視的工作。從分析結(jié)果看，對中藥從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)的教育不能放松。臨床處方使用中藥味數(shù)與傳統(tǒng)處方常用中藥味數(shù)也有較大差別，傳統(tǒng)古方基本在9～12味藥/處方；單味中藥劑量與藥典常用量增大的結(jié)果，值得中藥從業(yè)人員深思；究其原因歷代醫(yī)家認(rèn)為決定中藥處方用量的因素是多方面的，包括：藥物因素(藥材質(zhì)量、藥材質(zhì)地等)、患者因素(體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、性別、病勢輕重等)、季節(jié)、地域因素等，中藥用量依據(jù)存在多樣化，也增大了用藥的隨意性和不確定性；中藥質(zhì)量間斷性改變和人為種植采收等影響質(zhì)量的因素；藥材炮制的不規(guī)范(該炮制未炮制、炮制不夠或太過等)。上述因素影響中藥處方的用量。

通過處方中飲片使用量及用藥頻度差異分析，科學(xué)指導(dǎo)中藥房采購計劃，對常用量大飲片多采購，按照季節(jié)用藥習(xí)慣制定采購計劃，有效避免積壓以致飲片存放過長失效而造成浪費。

參考文獻(xiàn)

1 蔡清宇.現(xiàn)代中藥房的細(xì)節(jié)管理.首都醫(yī)藥，2007，(1):45.

2 楊志強(qiáng).加強(qiáng)醫(yī)院中藥房管理的探討.醫(yī)院管理，2007，4(7):264.

3 袁泉.中藥飲片質(zhì)量狀況堪憂.家庭醫(yī)藥，2005，(6):33.

4 蘆柏震，侯桂蘭，王春雷.中藥處方藥物劑量應(yīng)用分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(6):1554-1555.