重型顱腦損傷合并肺部感染６０例療效觀察

摘 要 目的：探討重型顱腦損傷患者合并肺部感染的治療。方法：2003年8月～2007年8月收治重型顱腦損傷患者60例，進行回顧性分析。結果：60例中發生肺部感染15例(25%)，因肺部感染未能控制而合并多器官功能衰竭死亡者3例。結論：對于重型顱腦損傷除進行綜合治療外，推薦使用沐舒坦預防和控制肺部感染。

關鍵詞 重型顱腦損傷 肺部感染療效

資料與方法

2003年8月～2007年8月收治重型顱腦損傷患者60例，其中發生肺部感染15例(25%)，男44例，女16例；平均年齡45.6歲；車禍致傷45例，墜落傷或跌傷14例，其他原因1例。本組患者均無慢支及肺氣腫等疾病史，排除有明顯胸、肺部損傷，全部患者傷后均持續昏迷，昏迷時間11小時～16天。GCS評分：3～5分28例，6～8分32例。

對預計昏迷時間較長的患者，建議早期氣管切開(傷后或術后1～3天內)，本組25例昏迷時間＞3天者，行氣管切開術。

方法：均進行積極治療原發病，抗生素預防、治療感染，霧化吸入以及加強氣道監護。均于傷后24小時內，給予沐舒坦30mg靜滴，1次/8小時。

結 果

本組60例患者經治療后，發生肺部感染者15例(25%)，其中GCS評分3～5分者12例，6～8分者3例，最終因肺部感染未能控制而合并多器官功能衰竭死亡者3例(5%)。

討 論

軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多，應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏，應視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數不愈合者可擇期外科修補。

肺部感染的診斷檢查：①注意有無吸入性損傷，氣管切開或插管，誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術麻醉、創面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等。②注意有無呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。臨床癥狀應注意與燒傷毒血癥或敗血癥鑒別。③體檢：嚴重燒傷病人，胸部多有燒傷，較難獲得準確的胸部體征。因此，應注意仔細檢查有無呼吸變化及啰音等。④為明確感染細菌，應定期作氣道內分泌物培養，最好作支氣管肺灌洗液培養，以防止污染。⑤胸部X線檢查。燒傷后多數肺部感染的確診有賴于X線檢查。傷后應常規行胸部攝片，以后定期復查。肺炎的X線表現可分為小病灶性、大病灶性和大葉性三種，小病灶性肺炎最常見。

重型顱腦損傷患者容易并發肺部感染，傷情越重發病率越高，有報道其發病率在24.3%～67.4%［1，2］，最高可達78.9%，是除原發性腦損傷過重死亡之外導致病人死亡的主要并發癥之一。

發病機制：①下丘腦、腦干損傷使交感神經興奮和大量介質釋放，引起全身及肺血管收縮，造成早期出現神經源性肺瘀血、肺水腫［3］；②傷后(術后)昏迷時間長或長期臥床(偏癱)，以致肺活量下降，肺部痰液墜積，肺泡膨脹不全；③昏迷、高顱壓引起嘔吐物誤吸入肺部；④昏迷后嗆咳及吞咽反射減弱或消失致使痰液不易排出。同時因外傷后機體免疫功能抑制從而易引起肺部感染，而肺部感染又反過來加重腦繼發性損害：a.細菌毒素對腦微循環產生影響，使腦灌注不足、靜脈回流障礙，導致腦水腫加重；b.氣道內濃痰阻塞、肺不張等造成氧交換能力下降引起低氧血癥，從而使腦缺血、缺氧加重，如此形成惡性循環引起患者死亡。

因此，能否有效控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發性腦損傷，最終改善預后降低病死率的重要手段之一。

肺部感染多發于傷后2～10天，且一旦發生，往往難以控制，原因：①感染細菌的多樣性，同一患者在不同時間段會被不同細菌感染；②耐藥菌株很快出現；③條件致病菌呈上升趨勢。因此，如何控制感染一直受到廣泛的重視，臨床以綜合治療為主，如：①保持呼吸道通暢，早期氣管切開，以減輕繼發性腦損傷；②清除顱內血腫降低顱內壓，盡量縮短患者的昏迷時間；③根據痰培養結果早期、分段、有效使用抗生素，并加強營養支持；④加強氣道管理及護理等。

本組應用沐舒坦針預防、控制及治療肺部感染效果明顯，其作用機制：①沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質，降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，改善氣道黏膜纖毛區及無纖毛區痰液的輸送［4］；②作用于氣道分泌細胞，調節黏液及漿液分泌率，使漿液分泌增加，從而使纖毛活動空間增加，纖毛擺動頻率及強度增加，運輸能力增強，痰液因而更易于排出；③可提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，更快殺滅細菌；縮短抗生素治療時間［5］；④具有抗氧化和抗炎作用，能清除氧自由基、抑制炎性介質釋放，減輕肺損傷。

綜上所述，對重型顱腦損傷的患者，可推薦使用沐舒坦預防和控制肺部感染。

參考文獻

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3 楊志煥，楊志林，王正國，等.顱腦損傷后神經源性肺水腫發生機理的實驗研究.中華創傷雜志，1998，11(2):82.

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