膽囊切除術所致膽道損傷的防治體會

摘 要 目的：觀察臨床病例結合文獻資料，找出膽道損傷的原因及處理和預防方法。方法：觀察臨床病例，查閱文獻資料。結果：膽道損傷多為解剖因素、術中盲目止血、膽道缺血性損傷、病理因素、技術因素所致。結論：術中及早發現膽道損傷，及時修復膽管，可避免并發癥發生。

關鍵詞 膽囊切除術 膽道損傷 防治

資料及方法

2001年1月～2006年12月共進行膽囊切除術、膽總管探查術患者621例，發生膽道損傷2例。

膽管損傷的原因：①解剖因素。膽囊三角區的解剖變異，常見的包括：膽囊管匯入肝總管前與之緊密粘連并行；膽囊管過短，右肝管進入膽囊管或膽囊管進入左或右肝管；膽囊管缺如；Hartmann袋內大結石遮蓋或結石壓迫，造成膽囊、膽總管瘺；膽囊、胃內瘺或膽囊十二指腸瘺等［1］。②術中盲目止血：膽囊切除術者過分自負或盲目追求手術速度或過分牽拉膽囊等，可能損傷膽囊動脈或變異的右肝動脈、肝總動脈等。一旦出血盲目鉗夾或大塊組織縫扎止血，易造成損傷。術中顯露或解剖不清、助手配合不力等，更易發生。③膽道缺血性損傷：根據文獻資料，肝外膽道的營養血管走引于膽道的后方和兩側［2］，這些血管的損傷可能造成膽道缺血、繼發壞死和狹窄。④病理因素：急性膽囊炎常伴有肝門和Calot's三角區廣泛水腫、組織脆性增加，非常容易發生膽道損傷。解剖膽囊三角是膽囊切除術中一個關鍵步驟，異常的解剖結構和病理變化在此較常見。急性化膿性、壞疸性膽囊炎或慢性萎縮性膽囊炎，膽囊三角因炎癥充血、水腫、纖維粘連，萎縮的膽囊周圍大量瘢痕包繞，使Calot's三角消失。膽囊與肝總管或胃、十二指腸緊密粘連，解剖Calot's三角是不可能。此外膽囊、膽總管瘺亦有發生［3］。肝硬化病人，門靜脈高壓等，肝門部或肝十二指腸韌帶周圍布滿曲張靜脈叢，使手術異常困難。易發生難以控制的出血，也增加了損傷的機會。⑤技術因素：切口的長度和位置選擇不當，追求美容切口，使膽囊動脈和膽囊管顯露不清，過分牽引膽囊，使膽總管與肝總管連接處成角，易造成膽總管被誤扎或切除一段；膽囊結石頸部嵌頓，使膽囊管異常擴張、短縮，易誤將細小的膽總管當作膽囊管切斷。

結 果

膽道損傷原因，多為解剖因素、術中盲目止血、膽道缺血性損傷、病理因素、技術因素所致。

討 論

膽管未能在術中及時發現的原因與下列因素有關：①正常膽道管較細，壁薄，加上麻醉、手術創傷，肝臟分泌膽汁暫時減少或停止，使得小的或位置較隱蔽的膽道損傷不易被發現。②膽管被損傷或大塊縫扎，沒有膽汁漏，術中難以發現。

為在術中能及時發現膽道損傷，應做到：①常規在手術結束關腹前，嚴格清理手術野，檢查有無膽汁滲漏。②仔細檢查肝外膽道的解剖及其毗鄰關系，明確肝外膽道走行，有無損傷。③檢查切除的膽囊是否有2個管道。④若不能排除膽道損傷，可行術中膽道造影以明確診斷，但有假陰性報道。

術中發現膽道損傷的處理：術者應立即考慮請有經驗和能力的醫師處理這一意外情況，立即處理的難度在于手術區域的炎癥、水腫、充血、組織松脆，損傷通常是正常的膽道，管徑細，壁薄。首先應仔細檢查確定損傷范圍。損傷可能是部分或完全橫斷的膽總管、肝總管。此時膽道修補應盡量保持膽道的連續性，保護好未損傷的膽道組織，修補必須可靠，盡量避免術后膽漏的發生。如條件不允許，可于近端膽管插管行膽汁外引流或膽道內放置T管支撐。在膽總管橫性損傷，如兩端可對合無張力，可行膽道端-端吻合，為減少吻合口張力，可充分游離十二指腸和胰頭部，膽道端-端吻合應采用可吸引線單層間斷縫合，吻合應在T管表面進行，T管長臂不能經吻合口引出，應從距吻合口一定距離的膽道壁切開引出。對高位橫斷損傷，可采用肝管空腸Roux-Y吻合，但術后膽道狹窄的機會大。如斷端口徑細，應縱引切開成型后再行吻合，不管采用任何方式修復，膽道內放置支撐管是必須的，一般引流6～8周可拔管，但對炎癥重，狹窄范圍大，吻合欠滿意，應以0.5～1年為宜。

對術后發現膽道損傷的處理：術后多因膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽管炎、梗阻性黃疸，根據手術史、B超、PTC、ERCP以及膽道造影、瘺管造影而發現膽道損傷。此時生理功能已嚴重受損，肝膽系統以及全身各種并發癥出現，應在積極糾正生理功能紊亂的同時，及早手術探查。對有膿腫形成者，積極引流膽管減壓，延期膽管重建。對無膿腫形成者，膽管長度足夠者行端-端吻合，放置支架。膽管長度不夠者行膽腸吻合。

再次手術的注意點：①手術目的是保持膽道引流通暢，不一定要建立正常的解剖通道。②手術要求：操作細致，吻合無張力，黏膜對合良好，無膽汁外滲。最大限度減少瘢痕形成，避免吻合口狹窄。③盡量做膽管端-端吻合，以保持Oddi’s括約肌的功能。④膽管重建時，瘢痕必須完全切除，否則將再度狹窄。膽管缺損不用移植物修補。⑤有下列情況時必須放置支架：膽管端-端吻合者，早期損傷施行修補者，有狹窄或瘢痕者。如用“T”管做支架，短臂應通過吻合口，長臂另戳孔從吻合口上或下方引出，T管須放置6個月或以上，否則拔管后可能導致狹窄。

膽管損傷的預防：①逆順切除膽囊適用于任何解剖變異的膽囊切除術，特別是對急性水腫、解剖不清者適用。②妥善處理進入膽囊壁的血管及副肝管。③膽囊管置牽引線避免小結石進入膽總管。④膽囊切除術中解剖膽總管或膽總管切開前過分游離膽總管，將增加發生膽道缺血的機會，因此在膽囊切除術中不應過分解剖膽總管。

參考文獻

1 黃家駟，主編.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:1386.

2 黎介壽，主編.普通外科卷.第3版.北京:人民衛生出版社，2000:659.

3 黃家駟，主編.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:1376.