良性前列腺增生ＴＵＲＰ術(shù)后排尿困難原因分析及處理

摘 要 目的：探討良性前列腺增生（BPH）經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術(shù)后排尿困難的發(fā)生原因及處理方法。方法：回顧性分析總結(jié)18例良性前列腺增生TURP術(shù)后排尿困難的原因及處理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：保守治療6例，手術(shù)治療14例；平均隨訪32個(gè)月，痊愈16例，恥骨上膀胱造瘺2例，失訪1例。結(jié)論：正確的術(shù)前診斷及術(shù)中、術(shù)后處理，提高手術(shù)質(zhì)量，必要的術(shù)后隨訪，是減少排尿困難發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 良性前列腺增生 外科 腔鏡手術(shù)排尿障礙

資料與方法

1997年7月～2008年3月收治BPH經(jīng)TURP術(shù)后排尿困難病人18例，年齡52～80歲，平均63歲，術(shù)后時(shí)間7天～3.5年，術(shù)后10天內(nèi)出現(xiàn)排尿困難者4例，術(shù)后10天～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)排尿困難者9例，術(shù)后3個(gè)月～3年內(nèi)出現(xiàn)排尿困難4例，術(shù)后>3年出現(xiàn)排尿困難者1例。均行B超檢查，8例行尿流率及膀胱尿道造影檢查，6例行膀胱尿道鏡檢查，4例行盆腔MRI檢查，2例行尿動(dòng)力學(xué)檢查。根據(jù)排尿困難不同原因作相應(yīng)處理。

尿道水腫反應(yīng)4例：拔除尿管早期不能排尿，給予再次保留導(dǎo)尿，保持通暢約1周，使水腫消退，再撤除尿管恢復(fù)正常排尿。

后尿道殘存組織掛片2例：系術(shù)中電切未完全離斷，形成“活瓣”樣作用，影響排尿。經(jīng)尿道膀胱鏡檢查證實(shí)，電切鏡補(bǔ)充性切除掛片，解除梗阻，恢復(fù)排尿。

腺體切除不足2例：往往因初學(xué)者技術(shù)不熟練，術(shù)中增生腺體切除不足，術(shù)后再度增生狹窄排尿困難。這種患者往往單純導(dǎo)尿及尿道擴(kuò)張效果差，需再次尿道膀胱鏡證實(shí)診斷并作TURP手術(shù)。

尿道瘢痕狹窄9例：其中尿道外口狹窄3例，擴(kuò)張治療2例，尿道外口成型術(shù)1例。尿道陰莖陰囊交界處狹窄1例，尿道膜部瘢痕狹窄5例，經(jīng)膀胱尿道造影證實(shí)診斷，以尿道切開鏡插入觀察狹窄區(qū)“孔道”，并插入輸尿管導(dǎo)管作指示，作放射狀切開狹窄區(qū)瘢痕至正常黏膜并通過(guò)F20尿管，留置7～14天。

神經(jīng)原性膀胱及膀胱逼尿肌無(wú)力2例：病史及尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)診斷，行恥骨上膀胱造瘺。其中1例于3個(gè)月后膀胱功能改善，試夾造瘺管自主排尿正常，無(wú)殘余尿及腎功能異常，拔除造瘺管，恢復(fù)正常排尿。

結(jié) 果

本組保守治療6例，手術(shù)治療12例，治療后隨訪時(shí)間1～36個(gè)月，平均27個(gè)月。除1例神經(jīng)元性膀胱永久性膀胱造瘺，1例前列腺癌膀胱造瘺后失去隨訪外，均恢復(fù)正常排尿，B超復(fù)查無(wú)殘余尿，腎功能指標(biāo)正常。8例行尿流率測(cè)定，最大尿流率均>15ml/秒。

討 論

TURP為治療BPH重要方法之一［1］，被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們發(fā)現(xiàn)BPH行TURP手術(shù)治療的病人中，部分出現(xiàn)術(shù)后排尿困難。本組排尿困難原因及處理對(duì)策主要有以下幾點(diǎn)：

尿道反應(yīng)性水腫：為TURP術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管后排尿困難最常見(jiàn)的原因，由于手術(shù)與導(dǎo)尿管的刺激，局部組織水腫，使外括約肌張力增加所致。處理可以F16～18尿管再次留置導(dǎo)尿5～7天，等待水腫反應(yīng)消退后再行拔管，即可恢復(fù)。

后尿道殘存組織掛片及腺體切除不足：常見(jiàn)于開展TURP早期，術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中對(duì)局部結(jié)構(gòu)判斷失誤。尤其在精阜處如有少量腺體組織殘留，在前列腺窩收縮時(shí)，就會(huì)形成梗阻（球形活塞樣作用）。常需要再次TURP修切殘存掛片及梗阻腺體。關(guān)鍵在提高技術(shù)水平和手術(shù)質(zhì)量。

尿道瘢痕狹窄：發(fā)生部位多見(jiàn)于尿道外口、陰莖、陰囊交界處、膜部與前列腺尿道交界處及膀胱頸部。發(fā)生原因考慮：①手術(shù)因素：電切鏡型號(hào)過(guò)大、長(zhǎng)時(shí)間操作對(duì)于尿道的壓迫損傷；初學(xué)者過(guò)多使用大功率電凝或汽化電凝造成組織熱損傷；術(shù)后尿管以紗布打結(jié)外牽壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、尿道外口缺血狹窄；術(shù)后留置導(dǎo)尿管過(guò)粗、時(shí)間太久合并感染等原因引起。②患者自身體質(zhì)因素或?qū)p傷的耐受能力不同所致。

神經(jīng)原性膀胱及肌肉原性膀胱：術(shù)前詳細(xì)采集病史，細(xì)致查體及必要的尿動(dòng)力檢查，可防止漏誤診而采取非恰當(dāng)手術(shù)。對(duì)TURP術(shù)后該類病人，前者應(yīng)給予永久性膀胱造瘺以保護(hù)腎功能，緩解癥狀。后者常因BPH長(zhǎng)期慢性尿潴留，梗阻解除后經(jīng)功能訓(xùn)練，其逼尿肌收縮力等級(jí)可以提高。

總之，正確的術(shù)前診斷及術(shù)中、術(shù)后處理，提高手術(shù)質(zhì)量，必要的術(shù)后隨訪，是減少排尿困難發(fā)生的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 郭應(yīng)祿，主編.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社， 1995:105-114.