經皮下環微創腹股溝斜疝修補術的應用

腹股溝斜疝其發病人群，以青少年為主，發病率高，并發癥多且重，治療以外科手術為主。雖然目前疝修補術方法很多，但各有利弊，切口都采用經腹股溝前壁入路，不但破壞了腹溝管的正常解剖結構，而且解剖比較復雜，手術創傷比較大，術后并發癥發生率比較高。經多位醫生的努力改進，降低了手術創傷及復發率，20世紀80年代末期在人工材料疝修補術的基礎上，開展了腹腔鏡下疝修補術，雖然降低了手術創傷，但醫療費用高，需特殊設備，不能廣泛推廣應用。

資料與方法

2003～2007年，我們醫院對13歲以下的腹股溝斜疝患者168例，都采用了經皮下環微創腹股溝斜疝修補術，經術后長期隨訪，無1例復發，無精索損傷，陰囊血腫發生率約5.8%。并和Fetgwson法、Baniss法比較研究，總結認為，此手術方法并發癥發生率低、手術創傷輕微，是一種易于應用的微創手術方法。

手術方法：采用基礎麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉，腹橫紋下，恥骨結節外側，相當于皮下環體表投影處，做1～2cm長橫切口，切開皮下組織及淺筋膜，顯露皮下環及其精索，鈍性分開提睪肌，于精索外上方找到疝囊，切開疝囊，復位疝內容物，橫斷疝囊遠端，游離疝囊近端，注意保護精索血管和輸精管，女性謹防切斷圓韌帶，提緊疝囊近端，扭轉1～2周，雙重貫穿“8”字逢扎，暫不要剪斷結扎線，于疝囊外將腹橫筋膜間斷縫合1～2針，然后剪斷疝囊結扎線，將腹橫筋膜逢線打結，切去多余疝囊。復位精索，緊縮皮下環1～2針。

討 論

腹股溝斜疝分為先天性腹股溝斜疝和后天性腹股溝斜疝兩種： ①先天性腹股溝斜疝：與胚胎發育有關。人類胚胎期，睪丸從腰椎旁逐漸下降，同時帶動部分腹膜、腹橫盤膜及腹部肌肉經過腹股溝管逐漸下移，形成陰囊。在睪丸下降過程中，腹膜形成一個腹膜鞘突。當睪丸下降完成后，腹膜鞘突自行收縮閉鎖。如果腹膜鞘突未閉鎖或閉鎖不全，則可能形成先天性腹股溝斜疝的疝囊。②后天性腹股溝斜疝：與腹股溝部位的解剖缺陷有關。正常情況下，腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可使腹股溝深環關閉，從而阻止斜疝的形成。如果腹橫筋膜或腹橫肌發育不全，再加上腹內壓力增高（如勞動、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出現，可促使深處的腹膜向外突出形成疝囊，腸管等組織也隨之進入疝囊，形成后天性腹股溝斜疝。 當疝內容物從位于腹壁下動脈內側的直疝三角（赫賽又哈三角）處向體表突出，所形成的疝稱腹股溝直疝。腹股溝直疝多見于中、老年人，與老年人腹壁肌肉較薄弱有關。例如，老年人出現長期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情況，造成腹內壓力升高，促使直疝三角部位的腹膜及內臟突出，可形成腹股溝直疝。

腹內臟器或組織經腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90%，是最常見的腹外疝。

小兒腹股溝斜疝的發病原因，大部分是因腹膜鞘狀突管先天性未閉所致。單純疝囊高位結扎術可治愈，因小兒腹璧發育未完善，一般不需手術修補加固腹股溝后璧。經皮下環微創腹股溝斜疝修補術的解剖基礎：小兒腹股溝管短，內外環間的距離1～4cm，經皮下完全能夠達到疝囊高位結扎。采用腹橫紋下小切口，位置隱蔽，不影響美觀，手術入路經皮下環進入腹股溝管，解剖范圍小，不破毀腹股溝管的正常結構，組織創傷輕微，手術時間短，術后切口疼痛程度輕，陰囊血腫發生率低，是一種創傷小、費用低、易掌握的微創手術方法。術中尋找疝囊的要點，必須顯露清楚精索，沿精索找疝囊。由于此手術是經皮下環結扎未閉的腹膜鞘狀突管，所以也適用于精索鞘膜積液和交通性睪丸鞘膜積液。斜疝不可能自愈，且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但1周歲以內的患兒，腹壁隨生長發育，強度增高，有可能自愈，可暫緩手術。老年體弱者如患有其他嚴重疾患不宜手術，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環，夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝內容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

斜疝的手術原則是疝囊高位結扎和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結扎，以免影響精索和睪丸的發育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術。

疝囊高位結扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊后，剝離其近端到內環，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結扎，遠端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。

疝修補：隨著斜疝的發展，內環逐漸被撐大，腹膜強度進一步減弱。因此在疝囊高位結扎后必須行疝修補術。疝修補應包括兩個概念：即修補被撐大的內環，和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的內環，否則復發將不可避免。為此，在疝囊高位強扎后必須繼續解剖提睪肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內環及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內環縮小，以只能容納精索通過為度。

疝成形術：巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴重薄弱缺損，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內斜肌又已萎縮，無法利用這些組織施行修補，可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網行疝成形術。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉縫合于腹股溝韌帶以加強腹股溝管后壁。

嵌頓性疝應緊急手術，切開狹窄疝環，解除嵌頓，回納疝內容物和做疝囊高位結扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。

結合腹股溝區的解剖特點及上述臨床表現，腹股溝斜疝的診斷并不困難。除一部分嬰兒病例外，腹股溝斜疝一般不能自愈?？蓮托愿构蓽闲别薨Y狀一般較輕；而一旦出現疝嵌頓，即癥狀劇烈，如處理不及時，可出現疝內容(多為網膜或腸管)的絞窄壞死，預后相當嚴重。因而有疝患者一般宜早行手術，以免造成不良后果。小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內容物和疝囊高位結扎。禁忌作疝修補術。為增加絞窄性斜疝的手術安全性，術前準備甚為重要。