腹腔鏡治療中重度復雜性精索靜脈曲張５８例分析

摘 要 目的：探索腹腔鏡在復雜性精索靜脈曲張治療的臨床價值。方法：58例均用腹腔鏡精索靜脈高位結扎。結果：58例患者治療均獲成功，手術順利，平均手術時間40分鐘，住院3～5天，切口Ⅰ期愈合，2例患者手術后出現陰囊皮下氣腫，于24小時內消失。隨訪6～12個月，所有患者臨床體征消失或明顯改善。2例患者有左側陰囊墜脹，1例患者有右側陰囊墜脹。結論：腹腔鏡精索靜脈曲張手術創傷小，恢復快，并發癥少，是雙側精索靜脈曲張、開放手術后復發精索靜脈曲張和有腹股溝區手術史患者的首選術式。

關鍵詞 原發性復雜性精索靜脈曲張 腹腔鏡

材料與方法

2007年1月～2008年1月我院共收治復雜性精索靜脈曲張患者58例，年齡16～42歲，平均28歲；以陰囊墜脹不適疼痛就診36例，以不育就診10例，其他原因就診12例。58例患者中雙側精索靜脈曲張42例，開放性手術后復發13例，腹股溝區手術史患者3例，均為原發性精索靜脈曲張。按照WHO方法分級，均分為中重度。

方法：58例患者均用腹腔鏡治療，全身麻醉，于臍孔作1cm弧形切口，切開皮膚及筋膜，提起腹壁，插入氣腹針，接上氣腹機，輸入CO2氣體，使腹腔氣體壓力達1.5～2kPa。拔出氣腹針，插入直徑1cm套管鞘，從鞘內置入30°觀察鏡，觀察腹腔，直視下于患側麥氏點及下腹正中分別穿人5mm trocar（如為雙側則于雙側麥氏點分別穿人5mm trocar），作為操作通道。助手牽拉患側睪丸，于腹股溝內環口辨認出患側精索內靜脈及輸精管。距內環口3～5cm處沿精索血管表面剪開腹膜2～3cm，用分離鉗游離該靜脈3～5cm，用鈦夾鉗扎2～3個，血管可不剪斷。檢查無遺漏的精索靜脈后，依次拔除穿刺鞘，放出腹腔內氣體，傷口外覆創可貼粘合，如為雙側病變，以同法處理對側，術后平臥6小時。

結 果

58例患者手術均獲成功，手術時間24～95分鐘，平均40分鐘，失血極少。手術當日即可下床活動，住院時間3～5天，平均4天。出院時體檢，曲張靜脈均消失或明顯縮小。隨訪6～12個月，所有患者臨床體征消失或明顯改善。2例左側陰囊墜脹，1例右側陰囊墜脹。

討 論

精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、伸長稱為精索靜脈曲張。本病多發生在未婚男子，且95%以上發生在左側，右側者極少見［1］。精索靜脈曲張是由于經常不能獲得性滿足所引起的慢性阻塞性充血所致，多見于20～25歲未婚男子。大多無任何癥狀，僅在體檢時被發現。有些病人則有陰囊下墜感，左側睪丸疼痛，站立過久或步行時間較長能使癥狀加重。嚴重的精索靜脈曲張，有時會影響睪丸產生精子的能力。精索靜脈曲張結婚后大多可自愈。一旦患病，要注意休息，動靜結合，積極參加一些有益的文娛活動。病癥較為嚴重的，可能影響生育的患者，應到醫院進行手術治療，即精索靜脈高位結扎術。一般癥狀較輕的可不作任何處理，可用陰囊托帶，提托保護陰囊。

精索靜脈曲張的診斷較為簡單，精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，一般年輕男性約10%會有精索靜脈曲張的現象，且90％以上位于左側［2］。精索靜脈曲張是一種精索蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢，而形成局部靜脈擴張、迂回、伸長的病理現象。臨床上許多精索靜脈曲張患者合并有少精子癥、無精子癥，影響生育。

預防護理：注意保持心情舒暢，忌暴怒傷肝，注意飲食調整，忌食辛辣之物。注意勞逸結合，防止劇烈運動、重體力勞動及久站。節制房事，經常穿緊身內褲或用陰囊托以防陰囊下墜。

精索靜脈曲張的危害：一方面，體內血液倒灌，睪丸溫度升高而使生精功能受損；另一方面，血液逆流，腎靜脈及腎上腺靜脈內的代謝廢物，影響精子質量而造成不育。

臨床按曲張程度分為三度：①輕度：觸診不明顯，但Valsalva試驗可觸及［3］。②度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常。③度：曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診視診均較明顯，平臥后可消失，如不消失，則考慮為繼發性精索靜脈曲張。本組全部為中、重度患者，已排除繼發性病變。

目前，開放性手術仍是進行靜脈曲張治療最常用的方法，主要是經腹股溝途徑和經腹膜后途徑兩種，區別在于結扎部位是在內環以上或以下，兩者的復發率無差異，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎的部位與腹膜后路結扎的部位相同，手術效果相近。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術目前公認經腹腔途徑最方便，損傷最小，術中空間大，視野清，顯露好。目前對中、重度的精索靜脈曲張的治療仍以手術為主，主要采用精索內靜脈高位結扎術。也有人試用非手術結扎而采用靜脈栓塞療法，但因失敗率高而不能代替手術。對于輕度精索靜脈曲張，也可以使用陰囊托托起陰囊，以改善局部瘀血狀態，并堅持做陰囊冷敷，每日1～2次，每次20分鐘，對改善生精功能很有好處。但無論采用何種治療，為恢復生精功能還應在醫生指導下同時使用雄激素或絨毛膜促性腺激素治療，以促使生殖上皮功能的恢復，并應用一些輔助藥物，如維生素A、維生素E、精氨酸、谷氨酸等。

雙側精索靜脈曲張的患者，開放性手術需雙側切口，創傷大，不美觀，而腹腔鏡精索靜脈高位結扎術不需要另外穿刺，只需改變操作方向即可完成，而且操作時間及術后恢復情況與單側曲張者無明顯差別。對于開放性手術后復發者或有腹股溝區手術史者，由于局部粘連，再次行開放性手術比較困難，效果不好，而經腹腔鏡行精索靜脈高位結扎可不經原切口粘連部位，不受局部條件限制。所以我們認為，腹腔鏡精索靜脈高位結扎是雙側精索靜脈曲張、開放手術后復發精索靜脈曲張和有腹股溝區手術史患者的首選術式。

參考文獻

1 吳階平，主編.泌尿外科.濟南:山東科學技術出版社，1992:934.

2 盛旭俊.精索靜脈曲張的治療方法探討.中國男科學雜志，2008，22(3):45-47.

3 莊光雄.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張.中國內鏡雜志，2004，10(2):93-94.