米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血２０例分析

摘 要 目的：探索米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(功血)的效果。方法：對診斷為圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者20例，每晚空腹口服米非司酮10mg，連服3個月。結(jié)果：20例在服藥期間均閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜均較前變薄，肝、腎功能無改變，血紅蛋白均有不同程度的提高，貧血狀況也有不同程度改善。結(jié)論：米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血療效好，不良反應(yīng)小，肝、腎功能無損害，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 功能性失調(diào)性子宮出血 圍絕經(jīng)期 米非司酮

資料與方法

2006年1月～2007年1月確診為圍絕經(jīng)期功血患者156例，篩選及本人同意接受米非司酮治療者20例，年齡45～52歲，平均48.3歲。均有不同程度貧血，平均血紅蛋白71.2～10.6g/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)未接受過其他治療。②無服米非司酮禁忌證。③接受治療前常規(guī)行診斷性刮宮，病理報(bào)告為單純性子宮內(nèi)膜增生過長。④排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌等器質(zhì)性病變。⑤肝、腎功能正常。⑥排除血液系統(tǒng)疾病。

治療方法：米非司酮，每晚空腹口服10mg，連服3個月，服藥后1、2、3個月均定期復(fù)查肝、腎功能、血常規(guī)及B超，了解子宮內(nèi)膜厚度。

結(jié) 果

服藥后1、2、3個月肝、腎功能無明顯改變，血紅蛋白均有不同程度的升高，子宮內(nèi)膜明顯變薄。

臨床療效：20例治療期間均閉經(jīng)，16例停經(jīng)后絕經(jīng)，2例停藥后當(dāng)月恢復(fù)正常月經(jīng)，量較前明顯減少，2例停藥后(2個月、3個月)再次出現(xiàn)不規(guī)則性陰道出血，而改其他治療方法。治療后所有患者的貧血情況均有明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白上升到10.6±2.18g/L。

不良反應(yīng)：5例出現(xiàn)失眠、潮熱、多汗等癥狀，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，余無不適。

討 論

圍絕經(jīng)期功血是指非全身或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血，多為無排卵性功血，可引起患者貧血、繼發(fā)感染，精神負(fù)擔(dān)過重，甚至切除子宮［1］，給患者生理及心理上都造成很大痛苦。圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾已耗盡，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)酰谑谴傩韵偌に厮缴撸荒苄纬膳怕亚案叻澹K致發(fā)生無排卵性功血。正常月經(jīng)的周期、持續(xù)時(shí)間和血量，表現(xiàn)明顯的規(guī)律性和自限性，而大多數(shù)無排卵性功血患者不具有這些特點(diǎn)。嚴(yán)重的無排卵性出血易發(fā)生在雌激素分泌量多或持續(xù)時(shí)間長的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宮內(nèi)膜不受限制地增生，與此同時(shí)，卻無致密堅(jiān)固的間質(zhì)支持，致使組織脆弱，易自發(fā)潰破出血；無孕激素作用的子宮內(nèi)膜中的血管缺乏螺旋化，不發(fā)生節(jié)段性收縮和松弛，子宮內(nèi)膜不能同步脫落，致使一處修復(fù)，另一處又破裂出血；不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂，又因小動脈的螺形收縮不力，造成流血時(shí)間長、流血量多且不易自止。此外，多次組織的破損活化了血內(nèi)纖維蛋白溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，血凝塊不易形成，進(jìn)一步加重了出血。

子宮內(nèi)膜的病理變化：根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時(shí)間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。①子宮內(nèi)膜增生過長。根據(jù)國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1998)分類如下：a.簡單型增生過長：即腺囊型增生過長，b.復(fù)雜型增生過長：即腺瘤型增生過長，c.不典型增生過長：即癌前期病變，10%～15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。不論為簡單型或復(fù)雜型增生過長，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸類于不典型增生過長。此類改變已不屬于功血的范疇。②增生期子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。③萎縮型子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。

無排卵性功血常用的治療方法有孕激素內(nèi)膜脫落法、雌激素內(nèi)膜生長法及內(nèi)膜萎縮法。但療效均乏滿意，多有復(fù)發(fā)的情況。由于反復(fù)無序的內(nèi)分泌治療，使體內(nèi)激素水平紊亂，藥物止血比較困難。以往采用孕激素止血，有部分患者仍達(dá)不到止血效果，有個別可出現(xiàn)突破出血現(xiàn)象。雌激素不能起到迅速止血的目的，故對藥物治療無效，經(jīng)久治不愈。年齡較大，無生育要求，貧血嚴(yán)重者可采用子宮內(nèi)膜去除術(shù)或子宮切除術(shù)等手術(shù)治療，但須承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的醫(yī)療費(fèi)用。故每位婦科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尋找治療圍絕經(jīng)期功血的一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小的治療方法。

米非司酮的作用機(jī)制：米非司酮是一種具有抗糖皮質(zhì)激素、抗孕激素作用的甾體類藥物，它同孕酮、炔諾酮一樣都與孕酮受體有親和力，但本身并無孕酮活性，在受體水平拮抗孕酮作用。有資料表明：米非司酮既能作用于下丘腦抑制LHRH分泌而影響FSH、LH分泌。又能直接作用于垂體抑制FSH、LH的釋放。米非司酮通過對卵巢的直接和間接作用，使排卵延長。結(jié)合其誘導(dǎo)黃體溶解作用，使體內(nèi)雌孕激素水平下降［2，3］。

米非司酮具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮的作用，有研究表明米非司酮可通過拮抗孕酮作用而促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，影響其增生。此藥具有很強(qiáng)的非競爭性、抗雌激素作用，可阻礙子宮內(nèi)膜對生理雌激素的政黨促分裂效應(yīng)，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、閉經(jīng)，同時(shí)米非司酮可影響子宮內(nèi)膜血管生成功能，導(dǎo)致不規(guī)則內(nèi)膜血管生長調(diào)控及退化，故近絕經(jīng)期婦女服用米非司酮后可提前閉經(jīng)。

綜上所述，小劑量米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血具有止血、閉經(jīng)雙重功效，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了醫(yī)療費(fèi)用，且不良反應(yīng)小，對肝、腎功能無損害，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1 劉冬娥.女性圍絕經(jīng)期的生殖和病理變化.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(8):473-474.

2 朱四軍，趙白鴿，梁京明.Ru486對下丘腦-垂體-卵巢-子宮內(nèi)膜功能影響.生殖與避孕，1995，15.243-248.

3 廖愛華.米非司酮的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1994，10(1):15-17.