宮腔積膿診治體會

宮腔積膿是婦科感染性疾病之一，其發生率隨年齡增長而上升，好發于絕經后女性。本病在臨床上較少見，因其癥狀不典型，易出現誤診。我院自2004年以來共收治宮腔積膿患者10例，現總結分析如下。

資料與方法

一般資料：患者10例，年齡49～79歲，平均65歲。絕經年限8～27年，平均18年，均為自然絕經。10例患者中，有慢性盆腔炎病史者5例，有高血壓病史者2例，合并糖尿病者3例。

臨床表現：10例患者中，均有程度不同的下腹墜脹、隱痛不適。5例合并尿頻或排尿困難，同時伴發熱。7例患者能查出盆腔腫物，腫物呈囊性或囊實性，境界較清，有程度不等的壓痛。用探針探查宮腔，探針通過宮口時可感到阻力，探入后有膿汁從宮口流出。余3例因腹壁過厚或其他原因未能查清盆腔的異常改變。另有老年性陰道炎者9例，子宮脫垂1例。

輔助檢查：超聲提示宮腔積液者7例，疑為卵巢腫物者2例，盆腔膿性（子宮外）包塊者1例。血常規提示白細胞升高者5例，尿常規提示合并尿路感染者5例。宮腔診刮及宮腔吸片后病理檢查顯示子宮內膜癌者1例。

治療方法：行手術治療5例。其中3例因盆腔包塊（性質待定）行剖腹探查術，術中明確診斷為子宮積膿；1例術前診斷為子宮積膿，考慮膿腫大，引流欠充分，遂行手術治療。此4例均行全子宮+雙側附件切除術。另1例經宮腔診刮及宮腔吸片，送病理檢查后，診斷為子宮內膜癌并宮腔積膿。治療方法是在全身廣譜抗生素治療的基礎上，相應范圍行手術治療。全部5例手術患者，術中均經陰道盆腔引流，并進行全身抗感染治療。余5例患者則行經陰道宮頸擴張引流+宮腔沖洗術。宮腔沖洗液為生理鹽水、雙氧水、甲硝唑及慶大霉素。所用引流管為雙腔導尿管（12號）。雙腔導尿管前方有長2～3cm的氣囊，氣囊頂部距尿管頂端有2～3cm。先剪斷導尿管頂端1.5～2.5cm，距氣囊僅留0.5cm。將導尿管頂端插入宮腔內，氣囊亦進入宮腔內。向氣囊內注入生理鹽水1～3ml，氣囊膨脹后形成一個球囊，在宮頸內口處固定導尿管，防止其脫落。引流管留置時間視病情而定。引流液分送細菌培養+藥敏試驗及病理細胞學檢查。對B超報告子宮內膜增厚（≥5mm）或宮腔內呈異常回聲者，予診刮術或宮腔吸片。

療效：10例患者均痊愈出院（子宮內膜癌患者，繼續輔助治療）。

痊愈標準：盆腔B超、實驗室檢查無異常；停抗生素治療，體溫連續3天正常；保守治療患者子宮體、盆腔無明顯壓痛。

隨訪：3個月后復查有7例未見異常，1例復發，2例失訪。

討 論

宮腔積膿的發生有2個必要條件：①膿液生成：或初始即為膿液，亦或先為非炎性積液、積血，后合并感染。②頸管狹窄閉鎖：子宮內膜炎是發生本病的最直接原因。

事實上，年輕婦女子宮內膜炎并不少見，但形成宮腔積膿者卻不多，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。而絕經后的女性，雌激素水平下降，宮頸萎縮，腺體分泌減少，陰道功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導致宮腔積膿。另外，子宮內膜癌侵犯宮頸管或宮頸癌均可導致頸管狹窄或閉鎖，繼而合并感染，發生宮腔積膿。

我們還發現有相當一部分宮腔積膿患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病等，或宮腔內仍有節育器，說明全身免疫狀況及局部炎癥對宮腔積膿的形成與發展產生作用。

準確診斷，合理治療：老年婦女反應遲鈍、對癥狀不敏感，故發病隱匿，癥狀不典型，極易誤診。小的宮腔積膿常不易誤診，但大的積膿則可使子宮壁變薄，體積變大，易誤診為卵巢、膀胱腫瘤或盆腔膿腫。筆者認為，為判斷子宮與腫物的關系，可在超聲引導下，經陰道放置宮腔探針，一旦膿液流出，診斷則可確立。

手術方式可采用全子宮+雙側附件切除術。值得一提的是，術中需放置經陰道盆腔引流，而術后則應取半臥位+廣譜抗生素治療。

注意事項：①引流盡可能充分，引流管放置時間應足夠長；②引流液應分送細菌培養+藥敏試驗及病理細胞學檢查；③實施診刮應參照超聲提示的子宮內膜增厚及宮腔占位情況，手術須在廣譜抗生素治療的基礎上進行，術中慎防子宮穿孔。

盆腔積液分為生理性和病理性。生理性盆腔積液多發生在排卵后或早孕期，多可自然消失，不必進行治療。但大多數盆腔積液是由于炎癥引起，即由慢性盆腔炎癥滲出所致。也有少數因宮外孕破裂、黃體破裂、盆腔膿腫、巧克力囊腫、卵巢癌引起。建議現在最好復查B超以了解盆腔積液的情況。

宮腔積液為膿樣，應作細菌培養及藥敏試驗。若為腫瘤或放療后宮腔內積液，應行細胞涂片檢查，并盡量取出組織送病理檢查，以排除腫瘤復發。無論急性或慢性子宮內膜炎伴有宮頸管阻塞，以致宮腔內的炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿。多見于老年婦女。

常見并發癥及處理：①探宮受阻：宮腔積液多為各種不同原因的宮頸粘連、堵塞所致，手術時往往不易探入宮腔。因此，術前應對子宮大小、方向、性質有較清楚的了解。探宮時如遇阻力，應將探針的角度和弧度調整，并加一定的力度，成功率則較高。②穿孔：多為探針器所致的子宮穿孔，可能是對子宮的屈度判斷錯誤、使用暴力操作或病變使宮壁變薄、質脆所致。穿孔可達腹腔、闊韌帶、直腸前或膀胱后壁。

治療宮腔積膿最有效的辦法就是擴張宮頸口使膿液充分流出。為防止宮頸管再度堵塞，可在宮頸管內放置橡皮引流管引流。同時每日應用抗生素溶液沖洗宮腔，直至流出液體清亮為止。如果治療后仍有發熱、白細胞增高，可給予抗生素口服或肌肉注射，必要時靜滴。