硬化注射療法治療兒童直腸脫垂

摘 要 1984年以來(lái)針對(duì)兒童直腸脫垂的特點(diǎn)，采用自制硬化劑行直腸黏膜下層扇形柱狀注射，治療1～12歲兒童患者562例，取得顯著效果。

關(guān)鍵詞 直腸脫垂 硬化劑 注射

資料與方法

562例均為直腸外脫垂，其中男497例(88.43%)；女65例(11.57%)；年齡4個(gè)月～12歲。病程：最短1天，最長(zhǎng)8年。其中有腹瀉史者142例，便秘史者113例，排便5分鐘以上者97例，呼吸道疾病患者11例，伴發(fā)直腸息肉者3例，直腸潰瘍者21例，發(fā)生嵌頓者7例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：直腸黏膜環(huán)形或部分脫出，呈半球形或有較深的皺襞，色淡紅，指診可摸到柔軟無(wú)彈性的直腸黏膜層，便后可自行復(fù)位。Ⅱ度：直腸全層脫出，呈圓柱或圓錐形，表現(xiàn)有較淺的環(huán)狀黏膜皺襞，色紅質(zhì)軟，可自行或用手復(fù)位。Ⅲ度：直腸全層和部分乙狀結(jié)腸脫出，呈圓柱狀，粗細(xì)較均勻，環(huán)狀皺襞表淺或消失，色紅或暗紅，質(zhì)較軟，肛門(mén)多松弛，需手送復(fù)位。肛管脫垂：齒線(xiàn)翻出肛外，呈傘張狀，指診肛白線(xiàn)下移或消失。

本組562例，Ⅰ度414例，Ⅱ度147例，Ⅲ1度，同時(shí)伴有肛管脫垂者6例。

藥物組成與配制：處方：明礬3g，甘油20ml，苯甲醇2g，枸櫞酸鈉1.5g，2%利多卡因20ml，加蒸餾水至100ml。

制法：先將醫(yī)用明礬置蒸餾水中加熱溶解，再加入其他藥物，混合均勻后調(diào)正pH值為中性，濾過(guò)、分裝、高壓滅菌，呈淡黃色澄清液。

中藥明礬(含水硫酸鉀鋁)，性味酸、寒、無(wú)毒，具有收斂、固澀、止血、抑菌等作用，其水溶液可使蛋白質(zhì)及膠體凝固變性。甘油在組織中吸收緩慢，引起局部無(wú)菌性炎癥，使組織粘連。苯甲醇為穩(wěn)定防腐劑，利多卡因用以止痛。全方具有收斂、固澀、抑菌、使組織粘連的作用。

操作方法及注意事項(xiàng)：術(shù)前患兒排空大小便，右側(cè)臥位或用小兒固定器固定，常規(guī)消毒鋪巾，吸取注射液(一般用量8～15ml)，根據(jù)脫肛程度選擇適當(dāng)針頭，右手持針，左手示指進(jìn)入肛內(nèi)用引導(dǎo)，分別從左右、后肛緣處進(jìn)針，在黏膜下層向內(nèi)延伸至脫垂頂點(diǎn)，緩注緩?fù)酥笼X線(xiàn)上方，每側(cè)均呈扇形分布，6點(diǎn)處應(yīng)超過(guò)肛直環(huán)水平。注射畢可在注射處摸到3個(gè)扇形藥柱，壓迫局部，使藥液擴(kuò)散均勻，消毒后，加壓包扎。

口服消炎藥1周，保持大便通暢，每日高錳酸鉀或淡鹽水清洗。

注意事項(xiàng)：術(shù)前必須仔細(xì)觀察脫肛程度以決定注射高度；若伴發(fā)直腸息肉可同時(shí)摘除，注射藥液要均勻，部位要準(zhǔn)確，切忌注入齒線(xiàn)下及直腸肌層，術(shù)后2～4小時(shí)有便意，勿解手，可酌用鎮(zhèn)靜劑。

禁忌證：全身及肛門(mén)、直腸局部有感染因素者嚴(yán)禁注射。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：便時(shí)不再脫垂。②好轉(zhuǎn)：仍有部分脫垂，但較高改善。③無(wú)效：與術(shù)前無(wú)改變，甚至加重。

結(jié) 果

562例，1次注射治愈559例(99.47%)，好轉(zhuǎn)3例，其中2例因注射部位過(guò)高，術(shù)后低位部分脫出。1例因服用瀉藥不當(dāng)，大便次數(shù)過(guò)多，第3天部分脫出。經(jīng)對(duì)癥處理，1周后行二次稀釋注射，全部治愈。全部病例均無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，32例體溫略有增高(37～38℃)，2～4小時(shí)內(nèi)均有程度不同的下墜感，個(gè)別患兒有輕度疼痛，4小時(shí)后均恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)2年553例，1例因患痢疾，1例因排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(20分鐘左右)復(fù)發(fā)。9例因地址變更等情況失訪(fǎng)。

討 論

目前對(duì)直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說(shuō)。一是滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)：認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門(mén)脫出。二是腸套疊學(xué)說(shuō)：正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門(mén)脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說(shuō)無(wú)差別。

兒童直腸脫垂的特點(diǎn)是大多為直腸黏膜脫垂，部分可發(fā)展為完全性直腸脫垂，肛門(mén)括約功能未受到大的損傷，也較易恢復(fù)。因此治療的關(guān)鍵是解決黏膜及肌層脫垂的問(wèn)題。我們采用硬化劑行黏膜下層扇形柱狀注射，可使局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，剝離脫垂的黏膜、肌層復(fù)位與周?chē)M織粘連、固定，從而達(dá)到了理想的治療目的。

目前治療直腸脫垂的藥物及方法較多，但時(shí)有報(bào)告發(fā)生直腸大面積感染及壞死者。我們所研制的注射液，采用低濃度明礬，主要取其收斂、固澀、抑菌作用。該液滲透壓是人體的25～30倍，注射后，局部迅速水腫，由于張力作用，使脫垂部分立即不再脫出，而且高滲性又進(jìn)一步增強(qiáng)了抑菌效果。水腫在24～48小時(shí)內(nèi)逐漸消失，由于明礬及甘油的作用，局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，組織蛋白及膠體凝固變性，發(fā)生粘連。這種作用并非僅局限于注射部位，同時(shí)可擴(kuò)散到周?chē)M織，因此用于治療完全性直腸脫垂同樣可以取得理想效果。pH值調(diào)整為中性，使液性平和，避免了酸堿藥物對(duì)組織的刺激。采用黏膜下層扇形柱狀注射，可以增加藥物的分布面積。注射時(shí)藥物的用量及濃度根據(jù)注射部位組織纖程度而定，組織硬者，量宜小，濃度宜低；組織軟者，量宜大，濃度宜高。合膈理的濃度、平和的藥性及抑菌作用，加上正確診斷、準(zhǔn)備部位、均勻分布，有效地避免了感染壞死。本組562例，不僅全部治愈，而且無(wú)1例感染、壞死、尿潴留等并發(fā)癥。因此，本療法最大的優(yōu)點(diǎn)是完全可靠、療效好。且操作簡(jiǎn)便，在門(mén)診即可治療。

兒童直腸脫垂的發(fā)病原因除解剖、生理因素外，與腹瀉、便秘、排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、直腸息肉等有著直接關(guān)系，因此應(yīng)首先治療原發(fā)病，消除誘導(dǎo)因素。術(shù)前術(shù)后保持大便通暢，排便以每日1～2次，時(shí)間＜5分鐘為宜，否則會(huì)影響到治療效果。

本組病例，好發(fā)年齡1～4歲，共373例（66.37%）。性別差異極大，值得深入研究。另外注射時(shí)的疼痛及術(shù)后2～4小時(shí)墜脹感等問(wèn)題，有待進(jìn)一步解決。