針?biāo)幉⒂媒Y(jié)合心理療法治療腦卒中后抑郁癥療效觀察

腦卒中后抑郁是中風(fēng)病人常見的并發(fā)癥，屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇，其病位在肝，與心、脾密切相關(guān)。其病因病機主要是肝郁氣滯，心虛膽怯，氣血陰陽失調(diào)而致。近幾年來筆者采用針灸、中藥、西藥和心理療法，治療腦卒中后抑郁80例，取得滿意的效果。

針灸治療

治則：調(diào)氣通陽，醒腦開郁，補虛瀉實。

取穴：膻中、百會、神道、神門、內(nèi)關(guān)、太白、太沖為主。如有半身不遂，上肢穴取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、十宣。下肢穴取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、承山、三陰交、昆侖、涌泉。伴有口眼歪斜：取穴地倉、頰車、合谷、內(nèi)庭、陽白、攢竹、昆侖、養(yǎng)老、人中、太陽、風(fēng)池等穴。

每日1次，連續(xù)治療6周。在針灸的同時，指導(dǎo)患者及家屬對癱瘓病人肢體的功能鍛煉，這對肢體恢復(fù)起重要作用。

藥物治療

選用中藥舒郁調(diào)神湯配合西藥百憂解治療。舒郁調(diào)神湯方藥：柴胡10g，郁金10g，菖蒲10g，枳實6g，桃仁10g，紅花10g，柏子仁15g，遠(yuǎn)志15g，煅龍牡各15g，丹參20g。若心肝火旺，癥見煩躁、失眠，加梔子15g，知母10g，炒棗仁15g。若心肝血虛，癥見悲傷欲哭，神志恍惚者，加甘草15g，浮小麥10g，大棗10枚。若痰盛者，癥見胸悶、痰鳴，加竹茹10g，天竺黃l5g，半夏10g。若氣血虧虛，癥見神疲乏力、精神倦怠者，加當(dāng)歸10g，黃芪15g。若肝腎陰虛，癥見眩暈、頭痛者，加生地10g，玄參10g，枸杞子10g，沙菀子15g。若腎陽虧虛，癥見四肢畏寒、腰酸腰痛，加巴戟天10g，仙靈脾10g，仙茅l0g。水煎服，每天1劑。配合西藥百憂解20mg，每天1～2次。對照組單獨應(yīng)用西藥百憂解20mg，每天1～2次。兩組均治療90 天為1個療程，記錄癥狀的變化。

心理治療

心理治療也叫精神治療，通過與患者交流、溝通、鼓勵、指導(dǎo)、暗示，對患者心理產(chǎn)生一種積極的影響，在臨床上，心理治療與藥物治療相結(jié)合，效果很好。

對于抑郁癥狀嚴(yán)重，極度悲觀失望，有自殺企圖或行為者，進(jìn)行緊急處理，弄清患者情緒障礙的原因，采用辯論方法使患者學(xué)會合理的思維方式，放棄不合理的信念。通過改變患者的認(rèn)知來達(dá)到消除或減輕癥狀。同時通知主管醫(yī)生、值班人員、家屬、陪護(hù)人員密切觀察患者動向，防止意外事件發(fā)生。

對于心理障礙較輕，有能力自己解決本身問題的患者，嘗試與其進(jìn)行溝通交流，以示關(guān)心，用溫和的語調(diào)接觸患者，避免過分的喜悅，要誘導(dǎo)和啟發(fā)患者傾訴內(nèi)心的痛苦，鼓勵患者以各種方式發(fā)泄自己的感覺——語言和非語言的。讓患者明白醫(yī)護(hù)人員愿意傾聽和接受他（她）的表達(dá)。

引導(dǎo)和鼓勵患者與現(xiàn)實接觸，起床活動，并指導(dǎo)其參加集體活動及簡單的勞動。逐漸增加其工作量、工作的復(fù)雜性和與其他人的合作性，避免患者長時間隔離于房間中。醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常和患者建立身體上的接觸，如握手，輕撫，對患者做治療時動作要輕柔，充滿關(guān)心和愛護(hù)。

恢復(fù)期患者對疾病有一定的分析能力，容易出現(xiàn)復(fù)雜的心理矛盾和思想負(fù)擔(dān)，擔(dān)心自己的家庭經(jīng)濟(jì)狀況和前途受到影響，心理承受能力差、社會支持差是發(fā)病的主要條件。所以護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的個性特征，年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)歷、家庭狀況、癥狀特點等，要多接觸患者，對其充滿愛心，誘導(dǎo)其傾訴內(nèi)心的痛苦。主動勸慰，穩(wěn)定情緒，減輕疑慮，用準(zhǔn)確、鮮明、靈活、適當(dāng)、合理的語言分析患者心理障礙發(fā)生的原因、過程，通過解、說服、移情等方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

耐心康復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練治療至關(guān)重要，對于患者的每一個進(jìn)步、好轉(zhuǎn)要給予表揚和鼓勵。告之患者要經(jīng)過艱苦的訓(xùn)練，并持之以恒，就能達(dá)到理想的效果。

討 論

腦卒中由于發(fā)病突然，致死、致殘率高，對患者的打擊較大，重癥患者康復(fù)較慢，患者易產(chǎn)生心理障礙，抑郁癥是其常見的表現(xiàn)。本病多是由家庭、社會因素及治療效果引起的心理失衡所致，與梗死的部位有一定的關(guān)系，能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。提高生活質(zhì)量、改善患肢功能、縮短住院時間是中風(fēng)病抑郁癥康復(fù)的總目標(biāo)。

腦卒中后抑郁發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未明確。資料表明腦梗死大多因腦器質(zhì)性損害造成，其發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)是梗死病灶。有學(xué)者認(rèn)為與多巴胺神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。尤其與5-羥色胺和去甲腎上腺素在腦內(nèi)水平下降可能是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的重要因素。

中醫(yī)認(rèn)為腦梗死的發(fā)病與氣、血、痰、瘀密切相關(guān)。梗死后抑郁癥的病機為：氣血失調(diào)，痰瘀互結(jié)，上擾清竅，心神紊亂。《素問#8226;六元正紀(jì)大論》曰“木郁達(dá)之”。所以在針刺治療時，應(yīng)以“疏通氣機，補虛瀉實”為大法，從調(diào)理臟腑人手，標(biāo)本兼治。選取膻中、百會、神道、內(nèi)關(guān)、太沖、太白、神門等穴。其中膻中為氣會、又為心包之募穴和任脈之經(jīng)穴，總理一身之氣機，有行氣開郁、養(yǎng)心安神的功效；配以督脈之百會、神道，有通調(diào)任督二脈之功；又情志之郁總由乎心，“心主神明”，故取心經(jīng)原穴神門以達(dá)到寧心安神之功；配以肝經(jīng)原穴太沖、脾經(jīng)原穴太白，有疏肝理氣、健脾益氣的功效；取內(nèi)關(guān)又有開胸順氣之功。諸穴相配有調(diào)氣機，和陰陽，補虛瀉實，扶正祛邪的功能。

舒郁調(diào)神湯具有疏肝解郁、活血化瘀、調(diào)氣安神作用。方中柴胡疏肝解郁，丹參活血、養(yǎng)血、化瘀為君；郁金、菖蒲解郁調(diào)神，桃仁、紅花活血化瘀共為臣藥；枳實理氣，柏子仁養(yǎng)血安神，煅龍牡潛鎮(zhèn)浮陽，共為佐使藥。百優(yōu)解為非三環(huán)類抗抑郁藥，可選擇性地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT的再攝取，延長和增加5-HT的作用，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。

個體化心理干預(yù)對于腦卒中并發(fā)抑郁患者具有顯著的臨床價值，有效地減輕了患者的抑郁情緒，提高了患者接受康復(fù)治療的主動性和積極性，使機體調(diào)整到最佳心理和生理狀態(tài)，積極接受治療，擺脫抑郁，促進(jìn)了治療和護(hù)理效果的進(jìn)一步提高。中西醫(yī)結(jié)合與心理療法相結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥能產(chǎn)生增效作用，效果顯著。