β受體阻滯劑在心血管疾病中的臨床應用

關鍵詞 β受體阻滯劑 心血管疾病 臨床應用

β受體阻滯劑在心血管疾病的治療中應用非常廣泛，占有重要的地位。隨著循證醫學的發展，β受體阻滯劑在心肌缺血、心力衰竭、高血壓病、心律失常等多種心血管疾病中應用日趨重要，已成為上述多種心血管疾病的一線用藥

和基礎用藥。

抗高血壓

中國專家對β受體阻滯劑用于治療高血壓達成以下共識：①β受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥

物，是臨床上常用的降血壓藥物之一［1］。②鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛機駕駛員），一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥。③目前使用β受體阻滯劑進行治療的患者，如血壓穩定控制，應當繼續使用，不宜換藥。④β受體阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應當首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心病（穩定/不穩定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者、禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。⑤在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。⑥對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者，以及＞60歲的老年患者［2］。

在冠心病中的應用

β受體阻滯劑的抗缺血作用主要是通過減慢心率、降低心肌收縮力和收縮壓而減少心臟耗氧；心率減慢導致舒張期延長可增加心臟血液灌注。還可抑制血小板聚集；減少對斑塊的機械應激，防止斑塊破裂。①急性心肌梗死：心肌梗死急性期，口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（Ⅰ類適應證，A級證據）。對阿片類制劑無效的缺血性胸痛、復發性胸痛以及需同時控制高血壓、心動過速或心律失常的患者應考慮靜脈用藥。②心肌梗死后二級預防：服β受體阻滯劑被推薦長期用于無禁忌證的AMI后全部患者（Ⅰ類適應證，A級證據）。β受體阻滯劑對此適應證使用不足。③非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEACS)

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEACS)：應盡快給予β受體阻滯劑治療，以控制缺血、預防AMI或再梗死（Ⅰ類適應證，B級證據）。急性期后，β受體阻滯劑應長期用于二級預防（Ⅰ類適應證，A級證據）［3］。

慢性穩定性缺血性心臟病：β受體阻滯劑能非常有效地控制運動誘發的心絞痛，改善運動耐量，減少或控制癥狀性或無癥狀性缺血發作。不同藥物間未發現有明顯臨床差別，β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑控制缺血效果也未發現差別。硝酸鹽類和β受體阻滯劑聯合應用比單用硝酸鹽類或β受體阻滯劑更有效。β受體阻滯劑也可和二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，但與維拉帕米和地爾硫卓合用有增加心動過緩或AVB的危險。

治療慢性收縮性心力衰竭：β受體阻滯劑改善心臟功能是由于改善左室結構和功能，縮小心臟，增加射血分數；減慢心率，延長心室舒張期充盈時間和冠脈舒張期灌注時間；減少心肌氧需求；抑制兒茶酚胺誘導的脂肪組織游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝；上調β腎上腺素能受體；降低心肌過氧化應激。降低心輸出量、抑制腎素釋放和血管緊張素Ⅱ產生、阻斷突觸前a受體從而增加交感神經末稍去甲腎上腺素的釋放、降低中樞縮血管活性有關。可以改善預后，減少死亡率，減少因心血管原因再次住院。

抗心律失常、預防猝死

β受體阻滯劑具有廣泛的離子通道作用：當兒茶酚胺與心肌細胞的β受體結合后，通過一系列的酶促作用，發生連鎖的瀑布反應。最初是遞質和受體的結合，激活腺苷酸環化酶，使心肌細胞的ATP向cAMP的轉化異常增強，cAMP的增多使蛋白激酶A的磷酸化過程增強，使與磷酸化相關的Ca2+、K+、Na+等離子通道的構型改變，離子通道的通透性改變，最終導致Ca2+和Na+向細胞內的內流增加，K+向細胞外的外流增多。所以β受體阻斷后能夠減少Ca2+、Na+的內流，減少K+的外流，β受體阻滯劑對離子通道的廣泛作用，使其兼有Ⅰ類、Ⅲ類和Ⅳ類抗心律失常藥物的作用。此外，親脂性β受體阻滯劑（如美托洛爾）能夠有效地通過血腦屏障，進入中樞，并能抑制交感中樞，產生的中樞介導性保護作用能降低交感神經的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水平，增加心臟迷走神經的興奮性，發揮中樞性抗心律失常作用。

主動脈夾層：主動脈夾層的藥物治療有兩個主要目標：一是降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動脈壁壓力盡可能低；二是抑制心臟左室收縮，降低心肌收縮的強度和速率，使搏動性張力下降。在急性期使用，可降低心肌收縮的強度和速率，因而可遏制夾層血腫的進一步延展。在易患主動脈夾層的馬凡氏綜合征人群中長期使用，可降低主動脈夾層的形成危險。應采用靜脈用藥方法，如鹽酸普萘洛爾（0.05～0.15mg/kg，每4～6小時1次），或艾司洛爾［首劑負荷量0.5mg/kg，2～5分鐘靜脈注射，隨后0.10～0.20mg/（kg#8226;分）靜脈滴注維持］，必須牢記此藥最大濃度為10mg/ml，靜脈注射的最大劑量是0.3mg/（kg#8226;分）。美托洛爾、阿替洛爾、柳胺芐心定同樣有效。

心肌病：β受體阻滯劑能改善肥厚型心肌病病人的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀。其機制是抑制心臟交感神經興奮，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁阻力，降低心肌耗氧量，從而減輕流出道梗阻。最近發現美托洛爾有逆轉心肌肥厚作用，可望改善預后。對于擴張型心肌病，主要以通過干預免疫介導心肌損傷保護心肌。基礎研究發現，擴張型心肌病患者抗β1受體抗體和抗ADP/ATP載體抗體可以介導心肌免疫損害。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑可以抑制其反應，從而減輕心機損害。β受體阻滯劑對上述心血管疾病的危險事件的治療、總死亡率的降低起到了不可低估的作用，做為基層醫生應該熟練掌握其適應證，廣泛用于臨床。

參考文獻

1 趙水平，胡大一.血管病診療指南解讀，北京:人民衛生出版社出版，2006.

2 李小鷹，主編.血管疾病藥物治療學.北京:人民衛生出版社，2006.

3 沈衛峰，主編.心血管病學前沿.北京:人民軍醫出版社，2007.