臂叢阻滯下手法松解加局部注射治療粘連性肩周炎療效觀察

摘 要 目的：探討臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解加局部注射治療粘連性肩周炎的臨床療效。方法：采用肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯，手法松解粘連后被動(dòng)上舉自如，關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)潤(rùn)滑為松解成功的標(biāo)志；局部注射采用利多卡因、曲安奈德、維生素B12、慶大霉素復(fù)合液；術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。結(jié)果：483例共行局部注射1494次，平均注射3.1次，有效率100%，優(yōu)良率98.75%。結(jié)論：臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)是治療粘連性肩周炎的關(guān)鍵措施，關(guān)節(jié)囊及痛點(diǎn)注射是粘連松解術(shù)后局部治療的基礎(chǔ)，加強(qiáng)功能鍛煉，也是防止術(shù)后再度粘連的有效措施，應(yīng)用該法治療粘連性肩周炎療效確切。

關(guān)鍵詞 臂叢阻滯 手法松解 局部注射 粘連性肩周炎

資料與方法

1996年以來(lái)采用臂叢阻滯下手法松解加局部注射治療粘連性肩周炎483例，男204例，女279例；年齡36～68歲，其中≤40歲26例，41～50歲153例，51～60歲239例，＞61歲65例。患肩為左肩190例，右肩293例。病史1～28個(gè)月，平均5.3個(gè)月。483例中伴發(fā)頸椎退變6例，陳舊性肩關(guān)節(jié)骨折3例，肱骨頭骨質(zhì)疏松18例，高血壓或心電圖異常6例。

術(shù)前準(zhǔn)備：完善必要的檢查并履行告知義務(wù)。 

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩周疼痛逐漸加重伴舉臂困難史；②疼痛部位多在肩部，少數(shù)向上臂及前臂放散，呈陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，重者夜不能眠，上肢姿勢(shì)不當(dāng)或活動(dòng)時(shí)疼痛更甚，呈撕裂樣痛；③肩部有明顯觸痛點(diǎn)，以喙突下、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、崗上肌、三角肌止點(diǎn)等處最為多見(jiàn)，嚴(yán)重者肩部肌肉萎縮；④肩關(guān)節(jié)X線攝片一般無(wú)骨性病變，偶見(jiàn)肱骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄；⑤肩關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)功能受限，尤以外展上舉、內(nèi)旋摸背時(shí)最為明顯。

肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)：首先進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，采用1.33%利多卡因15ml行肌間溝法穿刺注射，待5～10分鐘，使患肩肌肉完全松弛無(wú)痛后令其坐位，術(shù)者站在其后，緊貼患者背部，如患肩在右，則左手扶于肩部，右手握住患者肘部并屈肘90°，向下持續(xù)牽引，同時(shí)逐步使患肩前屈80°，后伸45°，內(nèi)收20°～40°，外展90°，外展上舉180°，內(nèi)旋70°～90°，外旋40°～90°，以不超過(guò)正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為限。在松解過(guò)程中常可聽(tīng)到咔嚓聲或撕裂聲，提示粘連部分已被松解，術(shù)者幫助患肢內(nèi)旋時(shí)手指可觸及對(duì)側(cè)肩胛部，外旋時(shí)患側(cè)手繞過(guò)頭部可摸到對(duì)側(cè)耳朵，內(nèi)收使肘關(guān)節(jié)達(dá)前正中線，掌心搭于對(duì)肩，被動(dòng)上舉自如，關(guān)節(jié)各方位運(yùn)動(dòng)潤(rùn)滑。繼而在保護(hù)好肩關(guān)節(jié)的情況下將患肢被動(dòng)旋轉(zhuǎn)數(shù)次，確保粘連松解徹底。

局部注射療法：復(fù)合液配方為2%利多卡因3～5ml，曲安奈德20mg，維生素B12針劑0.5mg，慶大霉素8萬(wàn)U 加注射用水至20ml ，用于預(yù)先確定的病變部位注射，如關(guān)節(jié)囊、喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肱骨大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝、三角肌滑囊、岡上、岡下肌、大小圓肌附著點(diǎn)，每點(diǎn)4～5ml，每次3～4個(gè)痛點(diǎn)，每周1次，3～5次為1個(gè)療程。

功能鍛煉：從術(shù)后第1天起，即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。讓患者練習(xí)爬墻、摸高，向上下畫(huà)弧，或?qū)⒗K子套在滑輪上，用雙手上下?tīng)坷憻挘磸?fù)進(jìn)行，每次20～30分鐘，每日2次，連續(xù)鍛煉3～5周，同時(shí)輔助消炎鎮(zhèn)痛等藥物，以提高療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：治療后肩周疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常。②良：治療后肩周疼痛消失，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)達(dá)到正常人80%以上，日常生活和工作不受影響。③有效：治療后存在肩周輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)60%以上，但日常生活及勞動(dòng)仍有一定困難。④無(wú)效：治療后癥狀無(wú)明顯改善。

結(jié) 果

483例共行局部注射1494次，平均注射3.1次。其中注射1～2次57例，3次332例，4次76例，5次18例。所有治愈患者均隨訪0.5～1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。按照上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)436例（90.27%），良41例（8.49%），有效6例（1.24%），無(wú)效0例，有效率100%，優(yōu)良率98.75%。有效6例中有3例并存頸椎退型性變，1例為肩關(guān)節(jié)外傷后粘連，病史長(zhǎng)達(dá)28個(gè)月，另外2例因骨質(zhì)疏松癥，激素用量受限制，但比治療前癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組無(wú)感染、過(guò)敏及其他并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

采取臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)，是治療粘連性肩周炎的關(guān)鍵措施，且粘連松解成功與否取決于麻醉效果。行粘連松解必須按順序進(jìn)行，即在矢狀面做前屈后伸松解，在冠狀面做內(nèi)收外展及上舉松解，最后行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的軸向松解。要求術(shù)者手法輕柔，用力徐緩，切忌暴力，避免發(fā)生骨折等意外，特別是遇骨質(zhì)疏松患者更應(yīng)慎重，必要時(shí)先對(duì)癥治療，根據(jù)情況把握治療時(shí)機(jī)，以策安全。利多卡因?qū)脔０奉?lèi)局麻藥，顯效快，彌散性能強(qiáng)，作用時(shí)間一般為45～60分鐘，可以滿足治療所需。

關(guān)節(jié)囊及痛點(diǎn)注射是粘連松解術(shù)后局部治療的基礎(chǔ)，其目的在于解除疼痛，減少滲出，減輕局部水腫和肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，消除炎癥，減少粘連機(jī)會(huì)。曲安奈德為糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，是注射治療無(wú)菌性炎癥的首選藥。但該類(lèi)激素有降低組織免疫力的缺點(diǎn)，與慶大霉素合用，可提高組織抗菌力，預(yù)防感染。維生素B12可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及周?chē)M織，改善局部神經(jīng)及軟組織的代謝，促進(jìn)恢復(fù)。復(fù)合液中利多卡因濃度不宜過(guò)高，一般不超過(guò)0.4%，以免發(fā)生不良反應(yīng)。注射治療過(guò)程中，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)。注射結(jié)束后，囑其平臥15～20分鐘，無(wú)異常反應(yīng)方可離開(kāi)。

加強(qiáng)功能鍛煉也是防止術(shù)后再度粘連的有效措施，尤其是術(shù)后2周內(nèi)至關(guān)重要。功能鍛煉要求循序漸進(jìn)，范圍由小到大，次數(shù)由少到多，動(dòng)作由簡(jiǎn)到繁，負(fù)荷由輕到重，由徒手到器械等。此法對(duì)肩周肌肉萎縮的病人更有益處，而且需要較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉才能恢復(fù)正常功能。

總之，在臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解加局部注射治療粘連性肩周炎，病人痛苦輕，樂(lè)于接受，治療時(shí)間短，不需住院，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦輕，方法簡(jiǎn)便，療效確切，易于推廣。