外科急腹癥的診斷與治療

671云南省祥云縣人民醫院外科

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外科急腹癥是以急性腹痛為主要表現需要緊急外科手術治療的腹部疾患的總稱。

發病急、進展快、變化多、病情重一旦延誤診斷或搶救不及時就會給患者帶來嚴重的生命危險。

分為炎癥、空腔臟器穿孔、實質臟器破裂及腹部銳器傷。

急腹癥的診斷

急腹癥的診斷主要解決以下個方面的問題。

1）有無外科急腹癥存在鑒別診斷：外科急腹癥：因病變在腹內所以腹痛最先開始然后才出現其他癥狀而整個病程中仍以腹痛為主要表現。

疼痛固定、定位明確、常伴有腹膜刺激征以上表現隨病情發展而加重。

非外科急腹癥：腹痛含糊、 泛散、位置不固定定位不明確無腹膜刺激征腹痛消失快。內科感染常在腹痛前有高熱先有嘔吐發熱后才出現腹痛或嘔吐與腹瀉同時存在。

以上特點有普遍意義但應注意以下特殊病例。①老年人：因器官功能退化、反應遲鈍、腹痛輕、腹膜刺激征不明顯體溫、白細胞不高或正常。②幼兒：神經系統發育不健全往往不嚴重的病變。

如：單純性闌尾炎即可引起明顯的全身反應有時高熱、白細胞升高而局部體征由于肌肉不發達肌緊張不如成人明顯或由于患兒不合作、啼哭反而顯得腹肌緊張。臨床醫生必須學會全面看問題去偽存真方能明確診斷減少誤診率。

）確診為外科急腹癥后再根據病史、體征、實驗室檢查和輔助檢查作出診斷診斷包括兩個內容：①病變性質：炎癥、穿孔、出血、梗阻等。②病變臟器：肝、膽、胃、脾、腸等。

）診斷難以肯定但不能排除外科急腹癥：①診斷難以肯定但腹部情況有手術緊急探查指征應積極做好術前準備如：輸液、胃腸減壓、驗血、在抗休克同時立即剖腹探查。②診斷難以肯定初步判斷無手術緊急探查指征即先保守治療不隨便使用止痛劑以免掩蓋腹部癥狀同時做好隨時開腹探查準備。

外科急腹癥的處理

1）急診手術探查指征：①劇烈腹痛伴有休克經抗休克治療無明顯好轉如出血、感染中毒性休克。②有明顯廣泛的腹膜刺激征疑有穿孔、絞窄性腸扭轉或內出血等）。③腹痛伴有腹內包塊者如套疊、蛔蟲性梗阻、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉等）。④腹痛持續1小時以上經保守治療不見好轉反而加重者但應結合其他資料綜合分析。

）非手術治療指征：①疼痛逐漸減輕或腹痛在日以上未見惡化。②腹膜刺激征不顯著且壓痛局限者如單純性闌尾炎、胃十二指腸病灶小穿孔。③老年體弱病情危重且有嚴重心、肝、腎等重要器官內科疾患不能忍受手術者。④病人和家屬不愿接受手術者。

外科急腹癥的剖腹探查術

1）術前常規檢查、抗休克、維持水鹽電解質平衡、配血、胃腸減壓、病情交待、簽字等。

）麻醉選擇：硬膜外、氣管內插管全麻醉。

）切口選擇：診斷明確取直達病灶的理想切口。如：闌尾炎取右下腹麥氏點切口肝、膽病變取右上腹切口脾破裂取左上腹切口等。如診斷尚未明確的探查手術筆者的實踐體會是取右中腹部小切口因腹腔內各種病變的發病率以右側臟器較左側為多切口高低視病情及腹部壓痛部位而定上、下腹部病變術前應心中有數）。開腹后視病變位置上下延長切口方便不影響左側探查故探查切口取右側最為恰當。

）尋找病灶：①炎癥病灶：炎癥組織因為大部分腫脹、充血、水腫、組織變硬或有局部膿腫。②穿孔部位：膿性假膜聚集最多處或大網膜包裹處即為穿孔部位。③梗阻部位：空腔臟器梗阻后都有近端擴張遠端萎陷從萎陷腸管向上追尋至擴張交界處就是梗阻部位。④出血部位：血凝快聚集最多處即為出血部位。

5）探查病灶明確后手術方法選擇與下列因素有關：①術者的經驗與技術操作熟練有關。②病人情況如胃、十二指腸潰瘍穿孔。如病程短、患者年輕可采取一次性完成徹底解決潰瘍病的胃大部分切除術。年齡大、情況差腹膜炎嚴重者做修補姑息性手術等。③病變性質部位如脾破裂無法修補做脾切除脾片大網膜移植術腸梗阻、腸壞死做腸切除術。

術后處理

①麻醉清醒：生命征平穩6小時后取半臥位有利于腹腔炎癥引流。②加強護理：嚴密觀察病情變化尤其是休克病人應觀察判斷休克的程度與轉化包括：神智、BP、P、R、、色澤、尿量、表淺靜脈充盈與否等）。③支持治療：補充足夠膠體和晶體液維持電解質平衡必要時輸血等。④聯合應用抗生素：預防和控制感染等。⑤觀察胃腸減壓：腹腔引流液或腸道恢復情況等。⑥預防并發癥：預期更換切口敷料和拆線等。

總之外科急腹癥是外科臨床常見病、多發病一般起病急、病情重需要及時而正確地作出診斷和進行急診手術治療若延誤時機將會造成嚴重后果。門診、急診科是接受外科急腹癥的第一線及時早期對外科急腹癥做出正確診斷并提出合理措施是提高外科急腹癥治愈率、降低死亡率的關鍵。

急腹癥的病因雖然比較復雜腹痛的情況各不相同。但只要正確運用人體解剖、病理、生理等基礎醫學知識根據病人的實際情況通過認真仔細詢問病史和嚴格體格檢查包括輔助檢查經綜合分析一般可以透過腹痛的現象找出疾病的本質從而做出正確診斷給予及時恰當處理。這樣才能達到滿意療效不斷提高外科急腹癥的診治成功率。