肝性腦病治療研究進展

723003陜西理工學院北區校醫院

誘因治療

尋找誘因和祛除誘因是防治肝性腦病的最基本治療策略。大多數肝性腦病發生都有明顯的誘因如上消化道出血、大量放腹水、大量排鉀利尿、便秘、尿毒癥、高蛋白飲食、服用安眠藥或麻醉藥、感染、經頸靜脈肝內門體分流術等這些誘因是可避免或可治療的。

基于氨毒性假說的治療

1）減少氨的產生合理飲食。限制飲食中蛋白質的攝入。有肝性腦病病史的患者蛋白質攝入不宜超過7g/日但不能低于g/日以免引起負氮平衡。發生腦病時更應嚴格控制蛋白質攝入量能量供給以碳水化合物為主每日供給熱量1～16 kcal。但亞臨床性肝性腦病患者不必禁食蛋白質可以攝入植物性蛋白或動、植物混合性蛋白飲食。

）支鏈氨基酸BAA）：BAA治療肝性腦病的機制主要是：抑制芳香族氨基酸轉運腦內；供給肌肉組織支鏈氨基酸以利氨代謝；促進蛋白質合成代謝。

基于GABA假說的治療

苯二氮受體拮抗劑氟馬西尼。研究提示內源性苯二氮誘發肝性腦病的神經抑制表現因此應用苯二氮受體拮抗劑氟馬西尼可以逆轉肝性腦病的精神神經癥狀。該藥口服后需～9分鐘血中才能達高峰濃度而靜脈注射后僅分鐘便遍布全身起效快排泄快故主張靜脈注射。氟馬西尼并非對所有肝性腦病患者有效可能這些患者腦病的發生主要與顱壓升高、腦水腫、低氧、低血糖有關并非與苯二氮類有關或存在其他苯二氮受體的配體。 

肝移植

①肝細胞移植：chumacher等行肝細胞脾內移植發現移植后肝細胞保持正常的形態能分泌膽汁并表達白蛋白mRNA可改善肝性腦病臨床表現減輕星型細胞的變化降低血氨。②正位肝移植：對于目前尚無滿意治療方法逆轉的慢性肝性腦病肝移植不失為一種有效的治療方法。

門體分流栓塞術

有證據表明門體分流栓塞能改善肝性腦病。常用的方法有：經皮逆行經腔靜脈栓塞術和經皮經肝門靜脈栓塞術。栓塞材料可為不銹鋼螺栓或乳膠氣囊。

其他治療方法

①納洛酮：納洛酮是特異性阿片受體拮抗劑能有效拮抗或消除過多的阿片樣肽對中樞神經的抑制作用且易透過血腦屏障代謝快作用持續5～9分鐘。臨床應用證明納洛酮可促使肝性腦病患者蘇醒可作為治療肝性腦病的有效藥物。② 血漿交換療法：將患者的血液抽出分成血漿和血細胞兩部分。棄去血漿將正常人血漿與患者血細胞混合后再輸給患者不但可減少患者血漿中的有害物質有利于治療肝性腦病而且還可以補充一些正常人血漿中所含的有益物質如白蛋白、凝血因子、調理素等。③ γ-氨基酸治療：臨床實驗表明GABA在肝性腦病早期尤其是以興奮癥狀為主者有肯定的療效。

治療方法的選擇

對于不同情況的肝性腦病治療應該分別對待。

評估實行肝移植的可能性。對于難治性肝性腦病患者可考慮在標準治療上輔助其他可選擇的治療方法：如鋅、苯甲酸鈉、鳥氨酸天冬氨酸、支鏈氨基酸、氟馬西尼、溴隱亭等。

急性肝功能衰竭相關腦病患者其發病與病情進展迅速并且于晚期幾乎常并發腦水腫。由于此類患者預后不良治療時應該首先考慮正位肝移植。有急性肝衰竭的III或IV級肝性腦病患者應進行選擇性通氣、芬太尼鎮靜及阿曲庫銨松弛肌肉以保障呼吸道通暢及防止精神運動激動使顱內壓驟增從而有利于治療腦水腫。反復大劑量注射甘露醇仍然是治療腦水腫的主要方法。IV級肝性腦病患者持續輸注乙酰半胱氨酸可增加腦血流量及提高大腦氧代謝率。前列腺素I亦能提高大腦氧代謝率。

肝硬化和門脈高壓/門體分流相關腦病多數是由于致病因素與自發性門體分流所致。指導患者合理攝取飲食避免誘發因素是治療肝性腦病的基石應該引起高度重視。對已發生的肝性腦病在祛除誘因的基礎上首先選用藥物治療。藥物選用原則為：先選用價格便宜、不良反應小者如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通暢降低血氨。單用乳果糖或乳梨醇無效者可加用利福昔明以期獲得協同作用。對蛋白質耐受差者可給予支鏈氨基酸治療以恢復正氮平衡并調節氨基酸代謝紊亂。氟馬西尼因價格昂貴建議在上述藥物治療無效時選用。若患者對所有藥物均無效且無手術禁忌癥可根據患者情況及醫院條件選用門體分流栓塞術或肝移植術。

隨著對肝性腦病的發病機制的進一步深入研究相信肝性腦病的治療將會有開拓性的發展。

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