高血壓腦出血血腫清除作用的臨床對照研究

摘要目的：通過CT掃描測定腦出血患者顱內殘余血量的變化，討論錐顱血腫抽吸對殘余血吸收速度的影響。方法：通過CT掃描建立內科保守治療組和錐顱組血腫量變化的廣義線性模型，對其變化趨勢進行比較。結果：抽吸組殘余血腫吸收速度快于內科組（P<0.05）。結論：錐顱血腫抽吸后殘余血的吸收速度加快。

關鍵詞 高血壓 腦出血 血腫抽吸 血腫吸收

高血壓腦出血內外科治療效果報道差異很大，有多種手術方法和治療指南。基礎和臨床研究的資料顯示，血腫清除對周圍水腫和細胞死亡的作用，其程度和時間窗有明顯的差異。錐顱血腫抽吸在基層醫院得到普遍開展，為危重患者提供了治療的機會。但由于技術及術者差異，血腫清除的程度亦有差異，有時因過于強調清除率而造成新的損傷。本文通過頭顱CT掃描比較血腫吸收的速度，探討錐顱血腫部分抽吸對殘余血腫吸收的影響，為錐顱血腫抽吸提供理論依據，并對其機理進行探討。

資料與方法

1998~2003年本院和陜西省某醫院神經內科高血壓腦出血患者為研究對象。內科保守治療組76例，錐顱血腫抽吸組72例，手術由同一術者完成。

病例選擇標準：既往有高血壓病史，急性起病，有偏癱和意識障礙；頭顱CT掃描均示幕上出血，出血量>40ml；除外非高血壓因素導致的出血。

方法：內科組給予脫水、抗感染及對癥支持；血腫抽吸：內科治療加錐顱血腫抽吸。頭顱CT掃描以OM線為基線，層厚10mm，按照多田血腫量計算式計算血腫量。以發病時間為起點，以天為單位，建立兩組患者血腫量變化的廣義線性模型，并比較其變化趨勢（用醫學統計軟件包SASS完成）。

結果

兩組患者入院時一般情況的比較：兩組患者入院時的既往史、并發癥、意識狀態、肢體功能評分均無顯著性差異，說明兩組間有可比性（P>0.05），見表1。

兩組患者入院時頭顱CT掃描情況：內科組76例，出血量42±6.76ml，抽吸組72例出血量為48±8.54ml，兩組患者入院時頭顱CT掃描出血量差異無顯著性（P>0.05）。

血腫抽吸情況：內科組無殘余量，抽吸組殘余25±3.85ml，血腫抽吸后殘余量與術前出血量比較差異有統計學意義（P<0.01），血腫抽吸率為（62±6.86）%。

兩組患者血腫吸收速度的比較：結果見表2。通過建立兩組患者血腫吸收的廣義線性模型，顯示血腫抽吸組殘余血吸收速度加快（P<0.05）。

討論

兩組患者的意識狀態、既往史、并發癥、肢體功能評分及出血量均無顯著性差異；高血壓腦出血顱內血腫部分清除，加速殘余血腫的吸收。

高血壓腦出血血腫的吸收主要由膠質細胞和巨噬細胞吞噬血腫成分來進行。膠質細胞的吞噬作用主要在血腫邊緣進行，其主要與下列因素相關：①血腫周圍組織損傷的程度：如果壞死范圍嚴重，膠質細胞的吞噬作用不能有效發揮，血腫開始吸收的時間延遲。②血腫體表面積：體表面積越大血腫的吸收速度就越快。當血腫周圍壞死組織被膠質細胞代替，新生毛細血管再生并達到血腫邊緣時，吞噬細胞發揮作用。單純內科治療不能有效改變血腫對周圍組織的損傷和阻止血腫有害成分的外滲，血腫周圍組織壞死是一個進行性加重的過程，血腫開始吸收時間被延后。血腫部分清除后緩解了血腫對周圍組織的損傷，血腫周圍水腫相對較輕，膠質細胞的吞噬作用能較好地發揮。血腫部分清除可能防止了血腫周圍組織劇烈回縮而造成的繼發性損傷^［1，2］，同時避免了血腫完全清除的潛在不足：①血腫在短時間完全清除造成血腫周圍組織的被動回縮，這種損傷甚至比血腫形成時的損傷更顯著；②血腫周圍組織的被動回縮不但使周圍血管形成新損傷，同時使血管被動擴張而發生再灌注損傷，不利于血腫周圍缺血半暗帶的恢復；③血腫和周圍組織壓力平衡的再次改變可能引起一系列的病理生理改變。錐顱血腫抽吸由于手術視野的限制，幾乎不可能完全清除血腫，過分操作會加重組織損傷，增加破裂血管再開放的機會。血腫部分清除在加速殘余血腫吸收的同時降低了手術難度，減少再損傷和再出血的機會。雖然臨床多采用錐顱血腫抽吸后持續引流，但血腫部分清除的作用機理應進一步研究。

參考文獻

1何綱，劉茂才.實驗性腦出血動物模型的研究進展.國外醫學神經病學神經外科學分冊.2001，28：80.

2汪洪，劉詩翔，侯靖邊，等.實驗性腦血的早期病理觀察.中風與神經疾病雜志，1998，15：311.