老年糖尿病患者低血糖反應(yīng)的原因分析及預(yù)防措施

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職工中心醫(yī)院(延安)

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關(guān)鍵詞老年糖尿病 低血糖癥 原因分析 預(yù)防措施

老年糖尿病(DM)是老年人內(nèi)分泌代謝疾病中最常見(jiàn)的病種。老年DM絕大多數(shù)是2型，占90％~95％。與非老年DM患者相比，老年DM患者心腦并發(fā)癥多，老齡相關(guān)的多，器官功能損害常見(jiàn)，低血糖反應(yīng)易感性高^［1］，且往往病情比較隱匿，臨床上容易誤診，若不及時(shí)處理，可危及生命或造成不同程度的心腦等重要器官的損害。我們對(duì)我院2000年12月~2005年12月收治的老年糖尿病患者低血糖反應(yīng)的原因進(jìn)行臨床分析，并提出預(yù)防措施。

資料與方法

一般資料：本組47例中，男29例，女18例；年齡60~76歲，平均65歲；2型糖尿病42例，1型糖尿病5例；伴發(fā)高血壓腦動(dòng)脈硬化20例，冠心病15例，慢性腎功能不全6例，肝功能不全5例，慢性胃病8例，慢性腎功能不全6例，呼吸道感染5例，熱量攝入不足15例。

臨床特點(diǎn)：心慌、乏力、出汗10例、精神異常15例，昏睡11例，昏迷5例，神志模糊、口角歪斜及四肢無(wú)力6例，全部患者進(jìn)行血糖檢測(cè)，結(jié)果為0.9~2.8mmol／L，平均1.5mmol／L，尿糖陽(yáng)性5例，尿酮均陰性，電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鈣在正常范圍，腎功能檢測(cè)尿素氮>7.85mmol／L8例，肌酐>133mmol／L5例。所有病例進(jìn)行了頭顱檢查，嚴(yán)重者進(jìn)行CT掃描，均無(wú)腦部病變。

低血糖處理^［1］：先用50％葡萄糖注射液40~100ml靜脈推注，根據(jù)情況需要重復(fù)應(yīng)用，然后靜脈滴注10％~20％葡萄糖，調(diào)節(jié)滴速使血糖水平維持在6~12mmol／L，直至藥物的低血糖效應(yīng)期消失。

低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生時(shí)血糖<2.8mmol／L，伴有或不伴有驚悸、乏力、出汗、而色蒼白、手足顫抖、饑餓等交感神經(jīng)癥狀。

結(jié)果

本組47例患者，得到及時(shí)治療后，46例病情好轉(zhuǎn)，均恢復(fù)病前狀況，1例因基礎(chǔ)病多臟器功能衰竭，搶救無(wú)效死亡。

討論

典型的低血糖癥狀主要表現(xiàn)為：心悸、出汗、面色蒼白、手足顫抖、饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀，其次是神經(jīng)精神癥狀。本組老年低血糖癥患者中有32例缺乏交感神經(jīng)興奮癥狀，而以精神異常、嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)癥狀為突出表現(xiàn)，原因有以下幾個(gè)方面。

①老年人常并發(fā)自主神經(jīng)病變，使交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺等物質(zhì)不敏感，當(dāng)發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，缺乏相應(yīng)的交感神經(jīng)興奮癥狀，延誤就診時(shí)間，嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)使腦細(xì)胞功能受損^［2］。②老年糖尿病患者胰高血糖素、腎上腺素分泌不足，不能進(jìn)行及時(shí)有效的血糖調(diào)節(jié)，熱量攝入不足可發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。本組10例低血糖反應(yīng)是由于進(jìn)餐延遲，食欲欠佳，食量不足所致。因?yàn)樘悄虿』颊咭话阍顼堖M(jìn)食少，僅占全日熱量的l／5，而治療一般都集中在上午。有一日三餐不變的口服藥，早餐前皮下注射胰島素。還有胰島素加入生理鹽水中靜滴，使血糖下降。而這類(lèi)病人早餐前血糖并不低，若沒(méi)有及時(shí)進(jìn)一步的血糖監(jiān)測(cè)，觀察和發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)病人臨床癥狀又不典型，僅表現(xiàn)為胸悶等癥狀，容易漏、誤診。③不合理用藥。胰島素用量絕對(duì)或相對(duì)過(guò)多。a.胰島素用量過(guò)大，本組5例低血糖昏迷患者均為睡前或餐前胰島素用量過(guò)大致意識(shí)障礙；b.注射胰島素部位改變引起的胰島素吸收過(guò)快，本組3例低血糖反應(yīng)是注射于臀部，活動(dòng)后出現(xiàn)。DM控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)報(bào)道，胰島素強(qiáng)化治療組嚴(yán)重低血糖反應(yīng)較常規(guī)治療組高3倍^［3］。④老年糖尿病患者使用格列本脲易發(fā)生低血糖癥，格列本脲降糖作用強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，易體內(nèi)蓄積，老年患者肝腎功能不全可延長(zhǎng)其半衰期并增強(qiáng)降糖作用。如同時(shí)服用增強(qiáng)降糖藥物作用的藥物，如喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、阿司匹林等藥物，更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)^［4，5］。⑤somogyi效應(yīng)(慢性胰島素過(guò)量綜合征)：夜間低血糖發(fā)作，晨起高血糖，多見(jiàn)于控制不良的1型糖尿病，特別是在強(qiáng)化治療中不適當(dāng)?shù)卦黾恿酥虚L(zhǎng)效胰島素注射劑量后會(huì)經(jīng)常發(fā)生。⑥老年人體弱多病，低血糖癥狀常被其他疾病癥狀所掩蓋，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至出現(xiàn)嗜睡、昏迷才發(fā)現(xiàn)。

預(yù)防措施：①對(duì)糖尿病患者及家屬的教育非常重要，住院期間宣傳糖尿病低血糖方面的知識(shí)，使他們了解低血糖的危害性、誘發(fā)因素、常見(jiàn)癥狀及自救措施。加強(qiáng)他們對(duì)藥物治療和強(qiáng)化胰島素治療中低血糖反應(yīng)的自我識(shí)別和自救能力。教會(huì)病人使用快速血糖儀，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)并幫助病人建立血糖記錄本，并根據(jù)記錄找出血糖變化規(guī)律，為醫(yī)生調(diào)整藥物用量提供可靠的資料。②密切觀察病情變化，提高識(shí)別能力。低血糖反應(yīng)在2型糖尿病強(qiáng)化治療中出現(xiàn)頻度較大。注意患者的神志和活動(dòng)情況，如：有無(wú)臉色蒼白、出汗、乏力、昏睡等，甚至昏迷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)警告癥狀的低血糖反應(yīng)及低血糖昏迷，為搶救病人爭(zhēng)取時(shí)間。③加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。餐前、餐后測(cè)血糖和注射胰島素前后不同時(shí)間進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確選擇劑型，抽取劑量要精確。胰島素泵易精確控制血糖，可明顯降低低血糖發(fā)生率。④病人可隨身備用應(yīng)急食物，如：饅頭、糖水、蘇打餅等，并靈活應(yīng)用緩沖飲食，在大量運(yùn)動(dòng)或饑餓時(shí)加餐，可預(yù)防低血糖的發(fā)生。嚴(yán)重者立即靜推或靜滴高滲葡萄糖。⑤患者在糖尿病強(qiáng)化胰島素治療中外出時(shí)，一定要隨身攜帶糖尿病證明卡，卡上要注明是糖尿病患者，現(xiàn)正在接受胰島素治療，便于發(fā)生低血糖昏迷時(shí)，提供可靠的診斷依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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2姜濤，馬文.老年低血糖癥22例.疑難病雜志，2003，2(4)：244．

3范立彬.藥能治病也能致病.優(yōu)降糖致老年低血糖昏迷2例.新醫(yī)學(xué)，1996，27(1)：35．

4芮風(fēng)．老年人藥源性低血糖癥誤診分析.臨床誤診誤治，1998，11(5)：288．

5蔣波.強(qiáng)化胰島素治療中低血糖反應(yīng)的護(hù)理87例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(4)：16.