經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)８６例報(bào)告

463600河南省正陽(yáng)縣人民醫(yī)院外一科

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摘要目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果、失敗原因及并發(fā)癥的防治。方法：總結(jié)采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石86例的臨床資料。結(jié)果：一次性碎石成功率84.8%（73/86），4周內(nèi)結(jié)石排凈率93.1%（68/73），并發(fā)癥發(fā)生率約4.1%（3/73），膀胱破裂1例，泌尿系感染2例。結(jié)論：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)方法較安全，療效確切，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石患者，應(yīng)在基層醫(yī)院推廣、普及。

關(guān)鍵詞 輸尿管結(jié)石 治療 碎石術(shù) 輸尿管鏡

我院2006年10月~2007年10月應(yīng)用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機(jī)，對(duì)86例輸尿管結(jié)石病人進(jìn)行了腔內(nèi)碎石治療，療效確切，報(bào)告如下。

資料與方法

本組86例，男35例，女51例；年齡14~68歲，平均42歲。全部為輸尿管結(jié)石，右側(cè)41例，左側(cè)37例，雙側(cè)結(jié)石8例；上段結(jié)石6例，中段結(jié)石30例，下段結(jié)石42例，一側(cè)上段，對(duì)側(cè)中段結(jié)石2例，一側(cè)中段，對(duì)側(cè)下段結(jié)石4例，雙側(cè)均為下段結(jié)石2例，上段陰性結(jié)石2例，下段3例，結(jié)石橫徑約4~12mm，縱徑約5~20mm，輸尿管結(jié)石滯留時(shí)間為5天~6年，平均>3個(gè)月。86例中直接行腔內(nèi)碎石，包括20例2年內(nèi)曾經(jīng)多次行ESWL術(shù)治療而結(jié)石未粉碎或因碎后仍有大塊碎石難以排出的病例。

方法

均采用硬膜外腔連續(xù)麻醉，截石位施術(shù)，在連續(xù)注水的情況下經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入WOLF F8~9.8輸尿管硬鏡，從輸尿管鏡工作通道插入0.8~1.2mm，氣壓彈道碎石子彈體，手柄進(jìn)氣孔用軟硅膠管與空氣壓縮泵相連。碎石時(shí)子彈體遠(yuǎn)端將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石后，啟動(dòng)空氣壓縮泵（1.7~2.2大氣壓），以單擊或連擊模式將結(jié)石粉碎至3mm以下，有些5mm左右的結(jié)石可用取石鉗夾出。上段結(jié)石活動(dòng)度大，可用套石籃球?qū)⑵涔潭ê髮⑵渚徛蛳路奖M可能多移動(dòng)一些，而后再行碎石，以避免結(jié)石進(jìn)入腎盂內(nèi)。碎石后，根據(jù)結(jié)石殘留情況及輸尿管有無(wú)明顯病變而決定是否留置雙丁管。

結(jié)果

86例輸尿管結(jié)石患者中，73例成功碎石，13例碎石失敗者中有6例因輸尿管鏡未能通過(guò)輸尿管開(kāi)口而終止腔內(nèi)手術(shù)，1例因進(jìn)鏡試圖通過(guò)輸尿管開(kāi)口時(shí)，預(yù)先留置于膀胱內(nèi)的尿管脫出，而致膀胱過(guò)度充盈，造成膀胱破裂，經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治愈，1例上段結(jié)石大小約1.0cm×0.8cm，結(jié)石下方輸尿管嚴(yán)重扭曲，置鏡失敗后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，隨訪得知在該院再次置鏡失敗后轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，另有3例上段結(jié)石進(jìn)鏡至結(jié)石處時(shí)被所注入的水推入腎盂，而經(jīng)輸尿管鏡置入雙丁管后行ESWL術(shù)，2例術(shù)后未放置雙丁管而發(fā)生泌尿系感染，高熱3天伴腰痛，靜滴廣譜抗生素5天，治愈。

73例成功進(jìn)行腔內(nèi)碎石者，18例患者術(shù)中即將結(jié)石全部取出而沒(méi)有置管，其余55例因結(jié)石滯留處管壁有炎性息肉形成或殘留有碎石粒，而置入雙丁管，50例術(shù)后4周拔雙丁管前行B超檢查提示結(jié)石已排凈，2例腔內(nèi)碎石術(shù)后結(jié)石部分排出，部分上移進(jìn)入腎盂，2例再次經(jīng)輸尿管鏡取凈結(jié)石，1例又經(jīng)2次ESWL術(shù)治療后排凈結(jié)石。

討論

ESWL術(shù)是治療輸尿管結(jié)石較好的方法，但對(duì)于病程長(zhǎng)、結(jié)石大、合并周圍輸尿管病變者，ESWL術(shù)治療常常效果不好，需改用其他治療方法。

如何提高置鏡成功率：經(jīng)尿道插入輸尿管鏡注水尋找輸尿管口，在導(dǎo)絲或?qū)Ч艿囊龑?dǎo)下進(jìn)輸尿管鏡。由于輸尿管的生理彎曲，應(yīng)在視野范圍內(nèi)看到輸尿管腔或?qū)Ыz的情況下，調(diào)整進(jìn)鏡的方向，緩慢輕柔地沿輸尿管腔向前推進(jìn)，切不可在視野不清的情況下盲目進(jìn)鏡；退鏡時(shí)亦要緩慢輕柔地退鏡，否則將損傷輸尿管，或遇輸尿管開(kāi)口狹窄，經(jīng)擴(kuò)張后仍不能進(jìn)鏡者，不可勉強(qiáng)，否則亦造成開(kāi)口撕裂出血，加重狹窄。在病例選取上，以選擇中下段結(jié)石患者為宜，輸尿管上段結(jié)石因受呼吸的影響，位置不易固定，且梗阻以上輸尿管擴(kuò)張結(jié)石容易上移至腎盂，而導(dǎo)致碎石失敗。

碎石過(guò)程中輸尿管損傷的預(yù)防與治療：輸尿管鏡上行到結(jié)石附近時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)前方視野為一盲端，此為結(jié)石長(zhǎng)期停留于輸尿管內(nèi)，其周圍管壁黏膜由于長(zhǎng)期受到結(jié)石的慢性刺激而發(fā)生水腫，增生形成炎性息肉所致。此時(shí)可適當(dāng)增加注水壓力，即可清楚地看清息肉，輸尿管腔及結(jié)石，并對(duì)結(jié)石施行有效的碎石術(shù)。息肉質(zhì)脆、易出血，影響觀察，操作時(shí)必須保持適當(dāng)?shù)淖⑺畨毫?，以確保視野清晰，操作準(zhǔn)確，若遇結(jié)石下方輸尿管扭曲，不能置入者，應(yīng)開(kāi)放手術(shù)，否則有可能造成輸尿管穿孔。

氣壓彈碎石術(shù)后輸尿管的尿液引流：置入輸尿管鏡及氣壓彈道碎石子彈體會(huì)對(duì)輸尿管黏膜有輕微損害，加之結(jié)石滯留處常有炎性息肉形成及結(jié)石下端存在狹窄，是造成尿液引流不暢，繼發(fā)感染的原因。本組曾有2例術(shù)畢未放置內(nèi)支架引流管而出現(xiàn)術(shù)后高熱，經(jīng)連續(xù)應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素5天后緩解。發(fā)生此術(shù)后感染的病例后，對(duì)于有炎性息肉存在且有輸尿管明顯狹窄者常規(guī)放置雙丁管，留置時(shí)間4周，而未發(fā)生1例泌尿系感染。

膀胱破裂的防治：在經(jīng)輸尿管鏡注水進(jìn)鏡及碎石的過(guò)程中，常常需經(jīng)尿道留置膀胱，以便及時(shí)排出注入膀胱的沖洗液避免手術(shù)過(guò)程中膀胱過(guò)度充盈，而導(dǎo)致膀胱破裂的發(fā)生。本組曾有1例患者因輸尿管開(kāi)口狹窄，反復(fù)擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，試圖進(jìn)鏡通過(guò)輸尿管開(kāi)口時(shí)，預(yù)先留置于膀胱內(nèi)的尿管經(jīng)尿道脫出，而未及時(shí)注意到造成膀胱過(guò)度充盈，內(nèi)壓驟升，導(dǎo)致膀胱破裂。經(jīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后患者痊愈出院。

參考文獻(xiàn)

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