甲狀腺手術中神經損傷原因及預防

725100陜西省漢陰縣人民醫院外一科

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摘要目的：探討甲狀腺手術中神經損傷的醫源性原因和預防措施。方法：回顧分析我院1997年6月~2007年6月手術治療甲狀腺疾病845例的臨床資料，分析甲狀腺手術中喉上神經及喉返神經損傷的原因及預防措施。結果：845例甲狀腺手術，喉上神經損傷1例，永久性喉返神經損傷1例，暫時性喉返神經損傷4例。結論：甲狀腺手術在基層醫院的開展日益成熟，但甲狀腺因其解剖部位特點與頸部喉上神經及喉返神經關系密切，手術中損傷喉上神經、喉返神經常難以避免。熟悉甲狀腺解剖，術中細致操作，必要時顯露喉返神經等措施，可以減少神經損傷并發癥的發生。

關鍵詞 甲狀腺手術 神經損傷預防

喉上神經損傷及喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的嚴重并發癥。我院自1997年6月~2007年6月，共行甲狀腺手術845例。其中發生喉上神經損傷1例，永久性喉返神經損傷1例，暫時性喉返神經損傷4例。分析探討甲狀腺手術中喉上神經及喉返神經損傷的醫源性原因及預防措施。

資料與方法

一般資料：本組845例甲狀腺疾?。ň切g后病理診斷）的構成情況為，甲狀腺脈瘤613例，結節性甲狀腺腫212例，甲狀腺癌12例，甲狀腺功能亢進5例，橋本病3例。

手術方式：①腺葉部分切除或病變組織切除284例。②一葉及峽部切除加對側葉大部或部分切除57例。③一葉大部切除103例。

結果

845例甲狀腺手術，共發生神經損傷6例。其中喉上神經損傷1例，永久性喉返神經損傷1例，暫時性喉返神經損傷4例，5例喉返神經損傷手術中均未顯露喉返神經（其中4例病變在腺體背側）。

討論

（1）喉上神經損傷：由于喉上神經損傷的癥狀和體征多較輕微，可被誤認為喉頭水腫和氣管炎等。在合并喉返神經損傷時更易漏診，常常被外科醫生所忽略，術中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血是喉上神經損傷的常見原因。其他損傷原因包括：喉上神經走行變異而未被注意，與周圍組織粘連嚴重解剖關系不清，操作粗暴，分離不細致;大塊結扎，將血管神經一并結扎，過度牽拉腺體，大幅度翻動甲狀腺脈體造成神經鈍性損傷，腺體切除后處理腺體殘端時誤縫誤扎神經等。甲狀腺手術損傷喉上神經的類型有切斷、結扎、鉗夾、牽拉。前兩者可以引起永久性損傷，后兩者可在3~6個月恢復功能。喉上神經外支損傷可引起環甲狀肌癱瘓，以致病人的聲音松弛、聲調降低。喉上神經內支損傷的病人則由于喉黏膜的感覺喪失，失去反射性的咳嗽反射，在進食特別是飲水時，可引起誤咽、嗆咳。由于喉上神經損傷治療效果不理想，因此甲狀腺外科醫生應加強度保護喉上神經的重視。為防止喉上神經損傷，首先熟悉喉上神經與甲狀腺及其血管的解剖關系。神經的位置不是固定不變的，而是存在較大變異性。喉上神經外支細?。ㄖ睆?.9~1.1mm）^［1］，手術分離暴露神經過程容易損傷，在分離結扎甲狀腺上動脈時最安全的方法是緊貼上級腺體，遠離甲狀軟骨側板。貼近血管自上而下的分離血管。推開周圍疏松組織，在甲狀腺真假胞膜之間分離結扎動脈，避免整束大塊結扎。處理甲狀腺上極時應注意幾點：① 喉上神經與舌骨大角的關系，如果甲狀腺上極超過舌骨上方或緊貼甲狀腺舌骨膜時，喉上神經內支常與上極緊貼。如在腺體上極盲目分離，可能損傷神經，可先游離下極向下輕輕牽拉甲狀腺，上極可較好暴露。再緊貼上級分別結扎上極血管。② 喉上神經距甲狀軟骨傷員的距離^［1］，甲狀軟骨位于舌骨下方，在喉上部可觸及甲狀軟骨功跡，甲狀軟骨上緣的高度平第4頸椎。在術中可以甲狀軟骨切跡上緣為解剖標記。術中觸及切跡上緣約4.5±0.2mm處，即為喉上神經內支穿甲狀舌骨膜入喉部位。向下方約2.0±3.6mm處，即為喉上神經外支進入環甲狀腺的部位，在這兩個部位要特別注意，避免損傷喉上神經。

（2）喉返神經損傷：甲狀腺在解剖上與喉返神經關系密切，喉返神經損傷是甲狀腺手術常見的嚴重并發癥。文獻報道甲狀腺術后喉返神經損傷發生率0.6%～10.77％^［2］。我院845例甲狀腺手術，發生喉返神經損傷5例，發生率0.59％。甲狀腺大部分切除和次全切除的喉返神經損傷率高于甲狀腺全切除術，與部分學者結論不同^［3］可能與部分切除術中未顯露喉返神經有關。雖然顯露與不顯露喉返神經的暫時性損傷率差異不大，但永久性喉返神經損傷率，顯露喉返神經者明顯低于不顯露者。有學者認為對位于甲狀腺背側的腫瘤，再次手術及術中發現聲音改變者，應常規顯露喉返神經^［4］。本組分析喉返神經損傷的原因有以下幾種：① 處理甲狀腺下極時不解剖分離喉返神經、大塊鉗夾，結扎下極血管主干，橫斷了喉返神經。40％的喉返神經入喉前會分成兩支或多支^［4］。大部分在入喉前1~2cm分成數支。③ 病變位于甲狀腺背側時，易損傷喉返神經。④ 喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處當處理甲狀腺下極血管，如發生出血時，大塊集束結扎或縫扎，造成喉返神經損傷。

為預防喉返神經損傷：① 熟悉喉返神經解剖，手術操作要穩、準、輕柔。② 對比較小的甲狀腺腺瘤摘除或行甲狀腺大部切除時，在甲狀腺背面包膜內結扎下動脈分支，即可達到手術目的，而又不能損傷喉返神經。③ 對于甲狀腺全切除術，結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤位于甲狀腺背側時，常規顯露喉返神經后，再結扎甲狀腺下動脈，避免了喉返神經損傷。

參考文獻

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3李立海.甲狀腺手術喉返神經損傷的原因預防及治療.廣東醫學院學報，2006，24（1）:31-32.

4孔凡民.王春聲.李航宇，等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防.中國實用外科雜志，2006，26（3）：209-210.