腎竇內腎盂，腎盞加腎下極實質聯合切開治療巨大鹿角形結石６８例臨床觀察

摘要目的：探討腎竇內腎盂、腎盞加腎下極實質聯合切開取石治療巨大鹿角形結石的療效。 方法：于腎臟背面解剖出腎竇內間隙，用腎盂拉鉤拉開暴露腎竇內腎盂并切開取石。若結石不活動，則在擬定腎后下部切口兩側用1號腸線作“U”型縫扎腎實質2~4針（不包括腎盂、腎盞），兩針間距1cm，從中間切開腎下部實質，轉動結石并取出。取石后用4~0腸線縫合腎盞腎盂切口，1~0腸線間斷縫合腎實質切口。結果：本組共68例，其中單例58例，雙例10例。結石3.5~6.2cm，最大2例充滿全部腎盂腎盞 。術后腎功能基本恢復，復查“B”超腎臟積水減輕。 結論：腎竇內腎盂、腎盞加腎下極實質切開治療巨大鹿角形結石操作簡單，安全，出血少，對腎臟損傷輕，是治療復雜鹿角形結石較為理想的方法。

關鍵詞 腎結石 外科手術

資料與方法

一般資料，本組共68例，男36例，女32例，年齡21~62歲。單例58例，雙例10例。結石主要位于腎盂，其分支伸入充滿1~3個腎大盞，最大2例充滿整個腎盂腎盞。術前均行靜脈腎盂造影。結石均有不同程度積水，術前氮質血癥6例。

手術步驟：側臥位，肋下腰部切口或第11肋間切口，必要時可切除第12肋遠端，使手術野暴露更清楚。游離腎臟及輸尿管，提起輸尿管既可控制腎蒂，又可使腎臟降至切口中央，操作更加方便。于腎臟背面解剖出腎竇內間隙，用腎盂拉鉤拉開暴露腎竇內腎盂并切開之，取石鉗夾住結石根據結石的形狀和方向轉動。若腎結石不易活動，則用示指伸入腎內觸摸腎動脈后支搏動部位，在擬定腎后下部切口兩側，用1號腸線作全層U型縫扎腎實質2~4針（不包括腎盂、腎盞），兩針間距約1cm，從中間切開腎下部實質，轉動結石并取出之。若分枝伸入腎盞不易取出，可用咬骨鉗將結石夾斷或夾碎取出。對于多發性結石，將大塊結石取出后將示指伸入腎盂、腎盞探明結石位置后，分別鉗夾取出，或作腎實質切開取出（有些積水變薄的腎實質切開不會出血，對取出結石幫助很大），用生理熱鹽反復沖洗腎盂、腎盞。結石取凈后用細導尿管或輸尿管導管探查至膀胱，證實輸尿管暢通后留置雙“J”管引流。用4~0腸線縫合腎盂，腎盞切口，1~0腸線間斷縫合腎實質切口，腎周留置引流管。依次縫合腎筋膜及腹壁各層，手術完畢。

結果

68例結石直徑3.5~6.2cm，最大2例充滿全部腎盞、腎盂。腎積水導致腎實質菲薄，腎功能差，行腎切除2例，取石過程中出血1例，行腎切除。65例術后腎功能基本恢復或改善。

討論

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（1）近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內泌尿外科技術的發展，使腎結石的治療取得了突

（2）破性進展，開放性手術在腎結石治療中的運用上已顯著減少。但是，在某些情況下仍具有重要的臨床應用價值，特別是基層醫院。

（2）巨大鹿角形結石手術治療比較困難，近年來多次對手術進行改進以求達到既能取出結石，又要避免損傷腎內大血管和保護腎功能的目的。有人通過阻斷腎蒂，腎局部低溫、選擇腎背側“無血管區”腎實質切開取石，取石率比較高，但術后因腎缺血時間長而發生部分腎實質不可逆性改變，手術操作損傷大，術后腎功能損失亦較大，出血或感染時有發生。有人用離體腎手術治療腎巨大鹿角形結石，即將腎取下，灌洗后，在離體手術臺上將腎實質切開、取石、止血、縫合腎實質后將腎臟移植于同側髂窩。此手術操作復雜，手術創傷大，費時長。復雜結石腎臟多有不同程度的積水，此類病人是否適宜腎移植也有爭論。

（3）腎動脈進入腎實質后的分布情況：腎動脈位于腎門前面，入腎臟后分為前后兩支。前支又分為上、中、下支。自上支又分出頂支。這五個分支的分布將腎臟分為5段，即尖、上、中、下和后段。后支通過腎盂上面邊緣，由腎門后唇進入腎臟，供應背側中央部。應注意到腎的尖與下段是由前支供應，而中段則由前后支統一供應。前后葉動脈在腎實質中無側支循環。腎動脈上述分布，表明從背側腎下段切開不會切斷腎動脈的主支而引起大出血。為我們施行腎盂腎盞和腎下段實質切開治療巨大鹿角形結石提供了解剖學依據。

（4）本手術方式的優點：①此術式不需阻斷腎蒂血管或動脈分支，也不須局部低溫處理，簡化了手術步驟。對腎功能危害小，避免了因阻斷腎蒂時間過長而致腎缺血發生腎臟不可逆性改變。縮短了手術時間，本組病例平均2小時。②通過切開的腎盂、腎下盞，腎下段切口，視野清晰，容易取凈巨大鹿角形結石、多發性小結石和泥沙狀結石。③預先全層縫扎切開部位的腎實質兩側，從而大為減少腎實質切開后的出血，取石后應用1號腸線全層縫合實質切口，止血亦較底，減少術中出血。

參考文獻

1梅驊.泌尿外科手術學，第2版.北京：人民衛生出版社，1996，60-64.

2吳階平，馬永江.實用泌尿外科學.北京：人民軍醫出版社，1991，11.