淺談開顱術后腦性鹽耗綜合征的診治（附１６例分析）
2008-12-31 00:00:00程永立李艷霞
中國社區醫師·醫學專業 2008年8期
475300河南蘭考人民醫院腦外科
2000年1月~2006年1月我科開顱術后病人并發腦性鹽耗綜合征(CSWS)16例，15例治愈，1例死亡，現將其診療情況報告如下。
資料與方法
一般資料：男11例，女5例；年齡21~79歲，平均41.5歲；入院時間GCS評分4~10分；顱腦損傷術后4例，顱內腫瘤術后1例，腦血管病術后5例，術后顱內感染４例，腦積水術后2例，入院后均在10天內手術。治療后恢復時間4~17天，平均5~6天。
臨床表現：16例病人均在術后4~11天出現低血鈉癥，平均7.1天，血清鈉為108~130mmol/L，尿鈉>80mmol/L/24小時13例。血漿滲透壓均>270mosm/L。10例患者有明顯脫水征伴體重不同程度下降，11例清醒患者出現腦性鹽耗綜合征后均有嗜睡、表情淡漠或煩躁癥狀，伴頭痛8例，不思飲食1例，14例中心靜脈壓監測均小于6cmH2O。
治療方法：16例患者其中1例考慮為抗利尿激素分泌異常綜合征，給予限水補鈉，患者臨床癥狀逐漸加重，出現典型顱內壓增高癥狀，分析病情后診斷CSWS，立即行補水補鈉治療，2天后癥狀緩解，1周后血鈉恢復正常，臨床癥狀消失，其余15例均為CSWS，均按補水補鈉的原則進行，重度補鈉時補充3%的高滲鹽水300~500ml/天，同時經口或鼻飼含鹽液體，重癥患者監測中心靜脈壓，保持血容量正常。
結果
1例顱內感染病人因腦功能衰竭并發多系統功能衰竭2周后死亡，其余病人血鈉均恢復正常。
討論
開顱術后維持水、電解質平衡的前提和基本原則是根據出入水記錄及全血。尿中電解質的含
量和滲透壓測定結果以及體液容量盈虧和臨床表現綜合分析，判明紊亂的類型和程度后有針對性地進行調整［1］，低鈉血癥在神經外科較常見，但CSWS并不多見，如不引起重視則可導致嚴重后果，所以說CSWS的早期診斷是關鍵。如開顱術出現頭痛加劇，煩躁或表情淡漠時，應及時復查頭CT，如CT征象與體征不符，應首先考慮低鈉血癥的存在，需立即復查電解質證實。臨床引起低鈉血癥的原因常見有尿崩癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和CSWS。尿崩癥常見于暴力損傷垂體柄或丘腦下部導致垂體后葉抗利尿激素分泌減少，尿量增多，每小時尿量超過200ml，血鈉減少，血漿滲透壓在295mosm/L、尿滲透壓在30mosm/L以下，尿比重低于1.005。抗利尿激素分泌綜合征是由于如疼痛等原因引起抗利尿激素過量分泌，通過刺激腎迂曲小管及集合管的抗利尿激素V2受體，促進水的重吸收，導致體內水潴留，造成相對性的低鈉血癥，顱腦術后出現CSWS的具體發病機制尚不清楚，但常見于原發病，并發癥控制不利，病情不穩，營養消耗大的情況下，近幾年有學者認為［2］是心房利鈉多肽競爭抑制腎小管上的抗利尿激素受體造成尿中流失大量鈉鹽所致，臨床對尿崩癥引起的低鈉血癥診斷并不困難，但抗利尿激素分泌異常綜合征和CSWS的臨床表現和生化檢查極為相似，它們主要區別是前者無中心靜脈壓下降和脫水表現，鈉代謝為正平衡，治療原則是限水限鈉，后者有明顯脫水癥狀和中心靜脈壓下降，鈉代謝為負平衡，治療原則是補水補鈉，因此在臨床上如不區分兩者便會引起治療上的失誤；如果不存在低血壓的情況，測定中心靜脈壓有助于二者的鑒別，因CSWS有低血鈉伴中心靜脈壓低的特性，故在無條件測量中心靜脈壓和測量后仍無法確定時可采用實驗性限水治療，CSWS治療后反而加重，抗利尿激素分泌綜合征治療后有效。
確診CSWS后應積極治療，給予補水補鈉［3］，因存在血容量不足應首先快速補充血容量，提高血漿滲透壓，改善微循環，補鈉視缺鈉程度而定。口服或鼻飼補鈉的方法相對安全［4］。但在重度缺鈉者一般先補充濃度為3%高滲鹽水200~300ml，以盡快升高血鈉，糾正低血鈉癥的速度不宜超過0.7mmol/L。一天不超過20mmol/L，治療過程中每日應嚴密監測血鈉，尿鈉及24小時尿量，一般需要經過4~8天的補鈉過程，待臨床癥狀緩解，血鈉，尿鈉恢復正常后仍需繼續減量補鈉3~5天，防止低鈉血癥反彈現象發生。
在糾正CSWS的同時應首先治療原發病，對其他電解質的監測調整使用也不容忽視，筆者認為對開顱術后長時間昏迷，重度感染，大量使用脫水劑的患者在化驗室的保障下增大含鹽液體的使用量，對預防CSWS的發生有積極的意義。
參考文獻
1郭芳.開顱術后低血鈉血癥的治療．中國臨床神經外科雜志，２００７.１２（６）：３８４．
2張方成.鞍區腫瘤術后腦性耗鹽綜合征的診斷和治療.中華神經外科雜志，１９９９，１５（５）：３１５-３１７．
3趙鵬洲.重型顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征的治療.中國結合臨床，２００３，１９（３）：２７８.
4江基堯，朱誠，羅其中.現代顱腦損傷學，第２版.上海：第二軍醫大學出版社，２００４，２９３-７９８.
