保留尿道的前列腺摘除術２１０例報告

463600河南省正陽縣人民醫院泌尿外科



摘要目的:總結保留尿道的前列腺摘除術的經驗教訓，以便更好地應用于臨床。方法:根據老年良性前列腺增生的特點，應用保留尿道的前列腺摘除術，靠近膀胱頸部橫切口顯露尿道，必要時聯合膀胱切開行增生腺體切除或者同時處理膀胱內病變。結果:210例患者手術均能夠順利完成，187例完整保留尿道，13例尿道撕裂經Ⅰ期修補后愈合，10例因尿道損傷嚴重無法修復，遺留不同程度后遺癥，經后期治療恢復。手術時間60~180分鐘，平均110分鐘。術中出血100~900ml，平均180ml。本組患者均隨訪3~20個月效果滿意。結論:保留尿道的前列腺摘除術是開放前列腺手術的常用改良方法，可以提高前列腺開放手術的治療效果，減少術后并發癥的發生。

關鍵詞 良性前列腺增生癥 保留尿道手術 臨床應用 

資料與方法

臨床資料:本組患者共210例，年齡58~83歲，平均68歲。病史6個月~20年，平均11年。均經直腸B超、直腸指診及詢問病史確診。前列腺I度增生21例，其余均為II度以上增生。均有典型的BPH表現。經腹B超殘余尿量平均180ml。其中136例有急性尿潴留病史。60例有不同程度腎積水及腎功能損害。術前IPSS18~34分，平均28.3分，QOL2~8分，平均6.1分。最大尿流率3~11.5ml/秒，平均6.4ml/秒。58例B超報告有中葉增生向膀胱突出1.5~4.0cm，19例合并膀胱結石，3例合并膀胱腫瘤。161例有泌尿系感染。189例患者合并有不同程度的高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺心病等。

手術方法：患者仰臥位，連續硬膜外麻醉。臀下稍墊高，放置三腔氣囊尿管，不必充盈膀胱。取下腹部正中切口，于恥骨后間隙顯露前列腺上半部前壁包膜，在距膀胱頸部約1.0cm處間斷縫合兩排可吸收線。結扎前列腺被膜上的血管叢，兩排線間距約0.5cm。兩端達前列腺側面并在兩端各縫1針，以封閉兩排線間的區域。以電刀切開兩排線間的前列腺包膜，包膜下鈍性分離增生腺體的前面，靠向膀胱頸部方向充分游離，可分離出兩增生腺體的上界邊緣，注意不要傷及膀胱頸部黏膜。向下由增生腺體的外側繼續分離增生腺體兩側、尖部、及后部，如有中葉增生突向膀胱較小者，可一并游離出.如突出膀胱較多或合并有膀胱結石者，暫不急于處理。待增生腺體兩側葉從尿道分離顯露出尿道后，再用血管鉗在環行纖維的連接部與尿道之間繼續分離至尖部，然后挑起增生腺體連接部將其剪開，用縫線將一側腺體提起，再用“花生米”逐步鈍性與尿道分離切除兩側葉腺體.對于合并膀胱結石及中葉增生突向膀胱明顯者可切開膀胱前壁，取出結石于突入膀胱的增生中葉上行橫梭形切口達腺體表面，從遠側切口用彎組織剪于腺體與黏膜下結締組織間向下銳性解剖，于尿道內口后方與已分離的尿道會合，中葉前方即與膀胱頸部尿道完全分離。從梭形切口近側用血管鉗或示指緊貼腺體與被膜間向下及向兩側剝離，另一手持彎血管鉗從恥骨后方相應部位向上剝離，上下貫通，中葉即全游離取出。對于合并膀胱腫瘤者可以根據情況行膀胱部分切除術。縫合膀胱部切口關閉膀胱并持續沖洗膀胱。間斷縫合前列腺包膜切口，恥骨后放置多孔引流管。

結果

本組210例手術均能夠滿意完成。187例完整保留尿道，13例在游離尖部尿道時或合并尿路感染，尿道與腺體之間有粘連撕裂尿道Ⅰ期修補后痊愈。10例尿道損傷嚴重無法修補，術后行膀胱頸部尿管牽引治療。遺留有不同程度尿道狹窄，經間斷尿道擴張后痊愈。2例出現暫時性尿失禁經反復提肛訓練后能夠控尿。手術時間60~180分鐘，平均110分鐘。術中出血100~900ml，平均180ml。本組患者均隨訪3~20個月效果滿意。IPSS由術前平均28.3分降至手術后7.8分，QOL平均1.6分。最大尿流率平均17.6ml/秒。手術后71例尿液清亮，只進行了間斷沖洗。平均沖洗時間2.8天，留置尿管時間平均5.2天。本組無死亡病例。

討論

我們的體會是: ①盡管TURP被認為是前列腺切除的“金標準”，但在廣大的基層醫院開展此類手術尚有難度。開放手術成本低廉，便于推廣，是基層醫院及患者首選的治療方式。 ②保留尿道的前列腺切除術是比較成熟的技術，但在選擇前列腺包膜橫切口的位置時應距膀胱頸部約1.0cm處，可以減少損傷恥骨后靜脈，減少出血。有利于顯露無前列腺增生組織覆蓋的尿道，為剝離尿道提供切入點，而且手術部位較淺易于操作。應防止損傷膀胱頸部。本組有3例出現膀胱頸部損傷，經修補后恢復。 ③對于在縫合前列腺包膜時應用可吸收線。即使縫線穿透膀胱黏膜或尿道也可避免結石形成。④手術前不必充盈膀胱，但一定要妥善放置尿管。術中剝離尿道時其中的尿管具有標志性指引作用。沿尿管方向剝離尿道可以大大減少尿道損傷的幾率。本組187例均能完整保留尿道。即使有尿道損傷，有尿管的導引也便于修補。⑤對于初步掌握該術式的醫生應選擇前列腺兩側葉增生為主的患者，便于學習鞏固熟悉。⑥對于膀胱頸部硬化，前列腺癌，BPH合并侵潤性膀胱癌，慢性前列腺炎患者不適合本術式。故術前應明確診斷，必要時行膀胱尿道鏡檢查。⑦過度肥胖者為該術式的相對禁忌證，本組有3例因手術視野較深不易顯露手術時間較長出血多給予輸血治療。術后切口脂肪液化延遲愈合。

參考文獻

1梅驊.泌尿外科手術學，第2版.北京:人民衛生出版社，1998，450-458.

2王光軍，郭國營，李四明，等.前列腺被膜改良切口保留尿道前列腺切除術.中華泌尿外科雜志，1996，17:682-680.

3黃偉佳，曹文峰，謝正華，等.聯合膀胱切開的恥骨后保留尿道黏膜前列腺切除術(附62例報告).中華泌尿外科雜志，1998，19:36-37.

4蔡偉，葉林陽，肖序仁，等.直接顯露尿道入路的改良Madigan前列腺切除術.中華泌尿外科雜志，2000，21:537-539.

5鄒曉峰，黃明，肖運政，等.Madigan手術103例報告.中華泌尿外科雜志，2000，21:364-365.