巨大胎兒分娩時機的探討

463000河南省駐馬店市婦幼保健院

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胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒（巨大兒）。國內資料顯示，巨大兒占出生總數的5.62%~6.49%，超過 4 500g 的胎兒占0.79%~1.04%^[1]。為提臨產前診斷巨大兒的準確性，對我院近2年巨大兒分娩期的臨床特點、分娩結局，作回顧性分析，以指導正確處理產程，選擇適當的分娩方式，確保母嬰安全。

資料與方法

一般資料：2002年2月~2004年10月共分娩嬰兒864例，其中巨大兒61例，其余52例均為單胎頭位。全部進行試產（巨大胎兒組），選擇近巨大兒分娩之后1~2天內出生，體重低于4000g 的正常足月單胎頭位分娩的胎兒52例作為對照組。

方法：對入院后有宮縮者，待其自然臨產，無宮縮、有終止妊娠指征者，給予0.5%催產素靜滴，第2日仍未臨產，再給予0.5%~1.0%催產素靜滴引產，每日靜滴液體1 000ml，連續3天無效，停止引產。有規律子宮收縮持續30秒以上，間隔5~6分鐘左右，記錄產程開始時間。當潛伏期大于8小時，視為有延長傾向。首先給杜冷丁100mg肌肉注射，休息后如宮縮未被抑制且產程無進展者，即給予0.5%~1.0%的催產素靜脈點滴，調至有效宮縮2~3小時后仍未進入活躍期，但宮口擴張2cm，行陰道檢查，無明顯頭盆不稱，人工破膜，繼續靜滴催產素，觀察1~2小時仍無進展時行剖宮產術。活躍期宮口擴張停止≥2小時，行陰道檢查，無明顯頭盆不稱，人工破膜，觀察30分鐘后宮縮不增強，給予催產素靜滴，觀察1~2小時左右程無進展即行剖宮產。活躍期及第2產程胎頭下降停滯，初產婦﹥1小時，經產婦﹥30分鐘亦行陰道檢查，無頭盆不稱，給予催產素靜點滴。如胎骨質部分在坐骨棘水平下方≤2cm處，枕后位或枕橫位估計分娩有困難者，行剖宮產術。

結果

巨大兒組與對照組臨床特點比較：本組分娩新生兒總數為864例，巨大兒61例（7.06%），平均體重4213.4±240.5g，其中特大兒（出生體重≥4500g）8例（0.92%），最大1例5 400g 。研究組中的52例，初產婦45例，經產婦7例，平均孕周40.30±1.10周；分娩前B超測雙頂徑（BPD）49例，BPD平均值9.40 ±0.20cm其中≥9.4 者，27例 （ 55.10%）。對照組，初產婦47例，經產婦5例。平均孕周39.94±1.11周，平均體重3357.20±297.40g，分娩前測BPD 50例，其平均值為9.21±0.28cm，BPD≥9.4者13例，占25.58%。巨大兒組BPD均值與對照組比較差異有非常顯著的意義（P﹤0.01），兩組BPD≥9.4cm者所占百分比差異有非常顯著性意義（P﹤0.01）。巨大兒組產前母親宮高加腹圍的平均值為140.09±7.12cm， 132.58±6.16cm，P﹤0.01。

巨大兒組潛伏期異常的15例中2例經積極處理，產程無進展，在潛伏期行剖宮產結束分娩，7例繼發活躍期停滯行剖宮產，2例第2產程停滯行陰道助產，自然分娩4例。

巨大兒組與對照組窒息率比較：巨大兒組與對照組新生兒輕度窒息率分別為4例和2例，發生率為7.69%和3.84%，兩組均無重度窒息發生。

討論 

巨大兒的特點：52例巨大兒入院時測母親宮高加腹圍平均值為140.09±7.12cm，明顯高于對照組，分娩前B超BPD≥9.4cm者巨大兒中所占百分比較高，與對照組比較，差異有顯著意義。所以BPD≥9.4cm，亦可作為篩選巨大的參考值。

巨大兒產前診斷的重要性：巨大兒難產的機會增加，若處理不當，可造成嚴重的母嬰危害。因此，分娩前檢出巨大兒的意義重大。目前，有許多預測胎兒體重的方法，但符合率不高，尤其對巨大兒和低體重兒，預測誤差更大^[2]。本資料中就有數巨大兒產前預測體重與出生體重相差較大。符合條件的還應參考胎兒股骨長、腹圍，必要時加頭圍和肱骨長度等多項指標，再結合四步觸診法來綜合判斷胎兒體重。

在臨床工作中，醫務人員對巨大兒體重估計保守，往往估計偏低容易造成誤差，影響診斷，導致分娩時機的錯過。因此，產科工作人員，還應加強預測胎兒體重的基本訓練，不斷總結經驗，減少估計體重與出生體重的誤差，爭取在產前能正確估計出胎兒的大小。

選擇恰當分娩方式的重要性：在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。巨大兒因胎頭大且硬，不易變形而入盆困難，不能銜接，使胎頭不能緊貼宮頸，導致宮頸擴張緩慢，本文引產無效剖宮產者即是。巨大兒臨產后第一產程因胎兒大，子宮過度膨脹，可導致原發或繼發宮縮乏力及潛伏期延長^[3]。巨大胎兒組潛伏期延長或有延長傾向者15例中9例在產程不同時期行剖宮產術。因此，潛伏期異常是難產的信號，不可忽視，一旦有延長傾向，應積極處理。

52例巨大兒在分娩中雖未出現新生兒重度窒息等其他嚴重并發證，但仍有胎兒體重估計不足至宮口開全后剖宮產的1例；并發肩難產者2例；輕度窒息者4例。所以應嚴格觀察產程進展，及早發現異常，及時診斷，并提高接產技術，適時選擇恰當的分娩方式，抓住時機，保證母兒平安。

參考文獻

1樂杰，主編.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2000，148.

2羅來敏，戴鐘英，等.巨大兒430例分析.實用婦產科雜志，1994，10：307.

3曹澤毅，主編.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，2000，762，269.