尼爾雌醇用于絕經后婦女宮內節育器的困難取出

在我國引進推廣使用宮內節育器（IUD）避孕已有30多年的時間，近年來，我站采取取器前口服尼爾雌醇發送絕經婦女生殖器管條件，減少了取器者的痛苦，提高了絕經后婦女取器成功率。

資料與方法

觀察對象：2000年1月~2006年12月在我站自愿要求取器絕經5年以上婦女120例，其中30例均系常規取器失敗，6例2次取器失敗，年齡50~72歲，置器年限18~36年，絕經時間5~24年，其中1年已器36年絕經22年，先后在鄉醫院、服務站及縣醫院取器3次均失敗，IUD已從1996年第1次取器后走路彎腰、重體力勞動時感到下腹不適，有時出現針刺樣一過性的疼痛，活動時加重，自2000年后上述癥述逐漸加重，不能從事重體力勞動等，所有來站取器者均在術前做常規查體、內科、婦科、彩超、X線光檢查，詳細了解記錄婚育史及節育措施史。

取器120例均于術前3周口服尼爾雌醇2mg，術前1周，加服1~2mg，按節育手術操作常規取出宮內節育器。

結果

查體情況：120例中2例患有卵巢囊腫病史，3例有椎間盤突出，2例有慢性支氣管炎，10例不同程度的患有老年性非細菌性陰道炎，3例伴有陰道少量不規則出血，5例宮頸息肉（術前摘除3例）3例宮頸萎縮，5例宮頸管粘連。

IUD種類：120例婦女因放置IUD時間均超過18年以上，對當時放置IUD類型均記憶不清，本站采用彩超+X線確定每位婦女放置IUD類型及位置。其中102例放置金屬圓型IUD，4例麻花型IUD，2例宮型IUD，2例塑料IUD。

取器情況：120例均1次取器成功，其中未用擴棒即順利取出72例，用擴宮棒擴至5號順利取出36例，12例在鉤取過程中IUD斷裂拉直取出，自探針探宮腔開始至IUD取出所用時間5~15分鐘，使用擴宮棒者均將擴宮棒留置宮頸管5~8分鐘至宮口松弛方行鉤取術，留置擴宮棒期間，與受術者聊天，盡量分散其注意力，使其盡量放松，配合操作。取器之后，了解婦女對取器的感受，108例（90%）認為比預想的疼痛輕，可以忍受，12例（10%）認為較難忍受。用取器鉤順利取出46例，取器鉤、止血鉗并用取出62例，用取器鉗取出12例。

討論

造成IUD取出困難的原因主要有絕經后時間較長，子宮萎縮或合并占位性病變，及放置IUD時機、位置等，其中最為相關的是絕經時間，絕經時間越長，由于IUD斷裂，嵌頓造成的困難取器術發生率越高^[1]。絕經期及絕經后婦女因生殖及內分泌功能減退雌性激素水平下降，導致生殖器官萎縮。它主要表現為陰道萎縮，皺壁變淺，穹隆消失而缺額彈性，子宮體變小，宮腔及宮頸管狹窄。同時宮頸萎縮組織變硬，彈性差，甚至宮頸組織發生粘連，擴張時機械阻力增加。有時宮頸鉗無處鉗夾。宮頸口緊閉，不易擴張。取器時探針及取器鉤無法進入宮腔而導致取器失敗。另外絕經后未及時取出IUD，隨著絕經時間延長，這種變化加劇，IUD久置不取，子宮體萎縮而宮腔相對變小與原來旋轉的節育器不相適應，可導致IUD嵌頓、異位、變性甚至腰酸痛、腰骶痛、陰道流血、陰道排液等并發癥。這些并發癥易與臨床婦科腫瘤相混淆。尼爾雌醇有較弱的雌激素活性，用藥后可促使陰道宮頸黏膜上皮增生分泌物增多，陰道潤滑，子宮頸軟化，宮口松弛，可用于放（取）IUD、宮腔鏡手術及其他經陰道子宮頸手術^[2]。目前已廣泛應用在絕經早期婦女的取器過程中。本文120例婦女均放置IUD18~36年，絕經5~24年，使用尼爾雌醇擴張子宮頸管徑，降低對機械性擴張的阻力，減少受術者痛苦，使取器順利，效果顯著。通過臨床應用幾點體會如下。

（1）隨著大批置器婦女進入圍絕經期，及時取出IUD應引起臨床醫生重視，由于子宮萎縮在絕經前已經開始，目前提但是將取器時間選擇在月經不規律至停經半年內，以利于降低取器困難的發生率。絕經后婦女取器應引起婦科門診及計劃生育技術服務管理者高度重視。首先應做好宣傳工作，讓婦女知曉自己絕經后應及時取出IUD；其次是做好思想工作，打消絕經后婦女的取器恐懼現象及不需取出的想法。對絕經多年取器困難婦女切實體現優質化服務，熱情接診，認真詢問，詳細檢查。針對不同年齡，絕經不同時間的婦女制定取器方案，了解IUD放置年限及IUD的類型及目前的狀況，把嵌頓、移位、異位及取器時可能發生的情況告知手術對象。技術人員準備好術前、術中、術后發生出血等并發癥的處理措施。

（2）選擇正確的取器方法是解決取器困難的生要環節。如我站在120例取器中，發生斷裂的12例，首先遇害到的1例，由于手術操作者經驗不足，取器開始不順利，雖然取出但時間長，受術者有疼痛癥狀。以后11例發生斷裂者，我們采取探針測宮腔，在B超監視下取器鉗和止血配合夾往IUD斷端輕輕將IUD拉出，當IUD嵌頓或斷裂時，若盲目操作或處理不當會給手術者帶來痛苦，甚至穿孔損傷臟器，在B超動態觀察和監護下，可更直觀，可靠，增加了取器準確性和安全性。認真地檢查IUD是否完整，避免斷端殘留宮腔內。

（3）選擇最佳的取器時間也是解決取器困難的關鍵。文獻報道最佳取器時間為絕經后1~2年，而本文120例均絕經超過5年以上，增加了取器的困難度。IUD斷裂和部分IUD嚴重變形12例均為置器20年以上，IUD發生移位或嵌頓，取器時易發生子宮內膜受損、出血等并發癥。

絕經多年婦女困難取器對婦女身心健康危害較去年明顯。口服尼爾雌醇輔助取器可減少取器過程中婦女的不舒適感，提高取出成功率。廣泛宣傳絕經婦女及時取器的科普知識，增強婦女自我保健意識，降低此類困難取器發生率，減少并發癥，是婦科門診及計劃生育技術服務部門當務之急。

參考文獻

1楊麗梅，韓秀君.更年期宮內節育器困難取出術探討.中國計劃生育雜志，1998，6(1)：36-37.

2王愛菊，祁連芳，賀文詠.尼爾雌醇米索前列醇，沙丁胺醇用于絕經后婦女取IUD前的應用比較.中國計劃生育雜志學，2002，6(10):368.