尿激酶配合中藥治療下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

473000河南省南陽市中醫(yī)院 

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關(guān)鍵詞 下肢深靜脈血栓形成 中西醫(yī)結(jié)合療法

下肢深靜脈血栓形成(DVT)在骨科病人中常見。2000～2007年在我科收治的下肢DVT患者36例經(jīng)采用尿激酶配合中藥治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組36例，男22例，女14例；年齡14~88歲，平均55歲；雙側(cè)發(fā)病者2例，單側(cè)34例，共39個下肢；病程3天~5年；外傷性截癱長期臥床發(fā)病5例，股骨頸骨折DHS內(nèi)固定術(shù)后1例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，人工股骨頭置換術(shù)后1例，股骨頭缺血性壞死4例，股骨髁上骨折1例，脛骨平臺骨折1例，髕骨骨折后1例，脛腓骨雙骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后1例，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎5例，強直性脊柱炎3例，無明顯原因者10例；急性發(fā)病5例(傷后或術(shù)后1周內(nèi))，慢性發(fā)病31例；在我院發(fā)病者8例，院外發(fā)病轉(zhuǎn)來者28例；其中合并糖尿病者7例，無明顯外傷史者18例。

治療方法：發(fā)病早期患肢抬高30°左右靜臥，嚴(yán)禁推拿、按摩、熱敷等，有炎癥者適當(dāng)應(yīng)用抗生素。以尿激酶注射液每次30~50萬U溶于生理鹽水500ml，患肢足背靜脈緩慢滴入，用藥時在股骨上段扎氣囊止血帶，壓力60mmHg。每日１次，一般1~2周。之后根據(jù)患肢腫脹消退情況及彩超檢查結(jié)果停止靜脈抗凝治療，改口服華法林片2.5 mg／日，持續(xù)2～3年，防止復(fù)發(fā)。用藥期間注意監(jiān)測，及時調(diào)整藥量或停藥。

中藥湯劑以當(dāng)歸15g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，丹參15g、水蛭13g，丹皮15g，川牛膝15g，木瓜10g等活血化瘀通絡(luò)藥物為主。早期兼以清熱利濕，行氣消腫，加蒼術(shù)10g，黃柏10g，澤蘭20g，陳皮20g，防己20g，薏米30g；晚期兼以溫陽健脾，利濕化瘀，加黨參10g，白術(shù)12g，茯苓10g，甘草10g、澤蘭10g、 茜草20g、仙茅12g。每日1劑，水煎早晚分服，一般服藥2~8周。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：腫脹、疼痛消失，肢體周徑恢復(fù)正常，Doppler檢查深靜脈血栓完全再通；②顯效：腫脹基本消退，疼痛緩解，體溫正常，肢體對應(yīng)處周徑相差＜3cm，Doppler檢查深靜脈血栓大部分再通；③有效：腫痛減輕，仍有低熱，肢體周徑相差3~5cm，Doppler檢查深靜脈血栓部分再通；④無效：治療前后無改善。

結(jié)果

36例患者均于用藥后3~7天下肢腫脹開始消退，均未繼發(fā)肺栓塞。經(jīng)1~3年的隨訪，按以上標(biāo)準(zhǔn)評定，治愈24例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率94.4%。

討論

目前對DVT的治療效果不令人滿意，特別是陳舊性血栓再通難度非常大，因此選擇有效的治療方法尤為重要。鑒別診斷上，應(yīng)與骨科術(shù)后感染相鑒別，感染的疼痛應(yīng)以術(shù)區(qū)為中心，跳痛、熱痛、腫脹以局部為主，腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，發(fā)熱在39℃以上，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，而DVT白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均不增加，血小板計數(shù)增高。

在治療方面，DVT的治療有手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療適用于病程較短或藥物治療病情持續(xù)加重者，目前主要是應(yīng)用Fogartv導(dǎo)管取栓，再輔以抗凝溶栓藥物。由于骨折創(chuàng)傷、手術(shù)的影響及高齡患者的特殊性，多數(shù)未能早期發(fā)現(xiàn)而失去治療的機(jī)會。近年來以尿激酶等為主的溶栓治療方法臨床觀察比較安全且療效較為滿意，特別是病程短的病例能在短時間改善癥狀。

尿激酶每日用量為30~50萬U， 7~14天為1個療程，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及出血傾向。每日檢測眼結(jié)膜、牙齦等是否有出血，密切注意凝血四項及INR的監(jiān)測，INR的安全范圍為2.0~3.5，如凝血四項的結(jié)果不正?；騃NR比值超過3.5，應(yīng)及時停藥2~3天，INR恢復(fù)到安全范圍后繼續(xù)用藥。預(yù)防方面：動靜結(jié)合，適量運動可減少發(fā)病75％~77％，經(jīng)絡(luò)電刺激可減少發(fā)病60％。此外術(shù)前或傷后病人給小劑量抗凝劑也有著良好的預(yù)防作用。

本組根據(jù)栓子發(fā)生的部位及大小，經(jīng)發(fā)生DVT側(cè)下肢遠(yuǎn)端靜脈通道采用尿激酶溶栓為主，輔以中藥綜合治療，取得了較好的臨床效果。為預(yù)防溶栓治療的并發(fā)癥，在溶栓過程中還應(yīng)注意：觀察患者神態(tài)、瞳孔變化，以防腦出血；禁刷牙，進(jìn)流質(zhì)，保持大便通暢，以防黏膜出血；靜脈穿刺點、抽血處應(yīng)予加壓，嚴(yán)禁動脈穿刺及肌內(nèi)注射，以防出血；患肢抬高、制動；觀察有無咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，必要時攝床邊胸片以觀察有無肺栓塞；當(dāng)患肢消腫、血管造影提示復(fù)通滿意時應(yīng)盡快停用尿激酶。出院后堅持口服華法林片并持續(xù)足夠長的時間對防止復(fù)發(fā)有重要作用。

治療上還應(yīng)針對不同患者制訂個體化的治療方案。治療上既要預(yù)防控制應(yīng)激性潰瘍上消化道大出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療措施相互矛盾，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可能造成致死性的嚴(yán)重后果。

以活血化瘀通絡(luò)為主，清熱利濕消腫為輔的治療原則。該方用四物湯加丹參、水蛭、丹皮、川牛膝、木瓜為主活血化瘀通絡(luò)，并引藥下行，直達(dá)病所；早期加二妙散及澤蘭、陳皮、防已、薏米以清熱利濕，行氣消腫， 晚期加四君子湯及澤蘭、茜草、仙茅以溫陽健脾，利濕化瘀。本方量大力專，活血散瘀，清熱利濕，健脾行氣，利水消腫，兼有養(yǎng)血涼血消癰的特點，并且可長期服用。與尿激酶產(chǎn)生協(xié)同作用，增強療效，并減少尿激酶的用量，無出血傾向。另外，單純采用西藥溶栓、抗凝、降纖，陳舊性血栓治療效果差，與之不同的是中藥在治療血栓形成及溶解微血栓的同時，并不會增加出血傾向，體現(xiàn)了中藥雙向調(diào)節(jié)的特點。

參考文獻(xiàn)

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