腹脹、納差、消瘦１個月１例分析

723200陜西省城固縣醫院內三科



關鍵詞 消瘦 黃膽 惡心

患者，女，54歲。因腹脹、納差、消瘦1月，于2005年9月14日入院。患者于入院1月前無明顯原因出現上腹部脹痛不適，伴噯氣、反酸、全身乏力，進食后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，體重下降5~6kg，曾在外院住院時發現黃疸（肝功檢測：總膽紅素47.6mmol/L、直接膽紅素17.6 mmol/L），雙下肢輕度浮腫，診斷為“中毒性肝炎、重度營養不良”。在外院住院期間經保肝、支持等治療，病情無明顯改善，近2周活動時感心悸、氣短，故來院診治。病程中無發熱及吞咽困難等癥狀。既往病史、家族史無特殊。無疫水接觸史。無化學品接觸史。無輸血史，無煙酒嗜好。否認藥物過敏史。

體格檢查：T 36.5℃，P 96次/分，R 19次/分，BP 120/70mmHg。體重42.5kg，發育正常，營養差，惡液質，抬入病房，神志清楚，皮膚、黏膜黃染，無出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。鞏膜黃染，結膜充血。外耳道無分秘物。鼻通暢，牙齦無出血，咽部無紅腫，扁桃體不大。頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陽性。甲狀腺不大。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/分，節律整齊。舟狀腹，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊，肝、脾肋下未捫及，腎區無叩痛，移動性音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規：血紅蛋白 112g/L，紅細胞 3.23×1012/L，白細胞 4.3×109/L，淋巴細胞0.37，中性粒細胞0.14，血小板146×109/L。尿常規：尿膽紅素（－），糞常規正常，糞隱血陽性。肝功：總膽紅素39.3 mmol/L(5.1~19μmol/L)、直接膽紅素15.6 mmol/L (0.1~6.8μmol/L )、谷丙轉氨酶17 U/L（0~40 U/L）、谷草轉氨酶42 U/L（0~40 U/L）、總蛋白66.7g/L(60~83g/L)、白蛋白29.9g/L（36~55 g//L）、堿性磷酸酶165 U/L（45~130 U/L）、Y-谷氨酰轉肽酶91 U/L (0~50 U/L)、甲胎蛋白（－），病毒性肝炎標志物陰性；胸片正常；B超：肝、膽、脾、胰正常；胃鏡正常。

第1次查房

實習醫師：匯報病歷如上。

住院醫師：病例特點：①患者，女性，54歲；②主要癥狀為腹脹痛，惡心、嘔吐，噯氣、反酸，全身乏力，心悸、氣短；③主要體征：惡液質，皮膚、鞏膜黃染，結膜蒼白，舟狀腹，無其他特殊陽性體征。實驗室檢查有輕度貧血，膽紅素升高，血清白蛋白低，B超：肝、膽、脾、胰正常；胃鏡正常。目前診斷不明，請上級醫師指導診斷治療。

主治醫師：患者主要表現為消化道癥狀，除黃疸、貧血、惡液質外無其他陽性體征，故需考慮以下疾病。①病毒性肝炎：平時健康的人，突然出現疲乏，食欲不振，惡心，肝區不適或肝區痛、黃疸等癥狀，應考慮此病。該患者肝炎病毒標志物均為陰性，肝臟不大，無叩痛，肝臟酶學不高，故暫不考慮此病。②中毒性肝損傷:某些藥物，工業有機化合物，重金屬，誤食某些有毒植物可能出現肝損害與黃疸，出現消化道癥狀甚至消化道出血，堿性磷酸酶升高。此患者反復詢問病史均無毒物及工業重金屬和有機化合物接觸史，無肝大及轉氨酶升高，且中毒性肝損傷患者一般不會出現惡液質。③肝癌：原發性或繼發性肝癌可出現消化道癥狀，消瘦，黃疸，但一般有進行性肝腫大，血清AFP常呈陽性，B超影像學檢查顯示肝內占位性病變。④胰頭癌：好發于40歲以上，最常見的臨床表現為腹痛、黃疸和消瘦，本例患者臨床表現與胰頭癌相似，因胰腺屬腹膜后位器官，B超檢查不能良好顯示，可進一步行胰腺CT檢查。⑤壺腹周圍癌：臨床表現為黃疸、消瘦、腹痛，與胰頭癌的臨床表現易于混淆，CRCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值，可行CRCP或MRCP檢查。

副主任醫師：患者為輕度黃疸，轉氨酶正常，符合肝細胞性黃疸的特點多些。除考慮上述疾病外，應考慮自身免疫性肝炎，本病多見于女性，典型的表現是突出的高丙球血癥。為確定診斷和分型，免疫血清學檢查是不可缺少的檢查。應行免疫學檢查，及血清抗核抗體、抗平滑肌抗體檢查。另外患者雖消瘦但雙眼炯炯有神，瞬目少，曾在外院查心電圖示快速房顫，目前雖為竇性心率，但心率偏快，不能排除甲狀腺功能亢進癥。建議行甲功檢查。為排除梗阻性黃疸，可行上腹部MRI檢查并行MRCP檢查，治療上暫給予支持對癥治療。

第2次查房

住院醫師：根據上次查房意見行相關檢查，結果如下：上腹部MRI檢查肝、膽、脾、胰、腎均正常，ERCP示腸道通暢，未見膽管系統擴張及梗阻，自身免疫系列檢查ANA抗核抗體（ANA）陰性：抗微粒體抗體（LKM）陰性；抗平滑肌抗體（SMA）陰性。抗甲狀腺球蛋白抗體138 IU/ml（酶聯免疫法85~120 IU/ml），抗甲狀腺微粒體抗體陽性。甲狀腺B超檢查結果:甲狀腺彌漫性腫大。根據上述檢查結果符合：甲狀腺功能亢進癥的臨床診斷。

主治醫師：根據甲狀腺功能相關檢查目前可診斷甲狀腺功能亢進癥，此病雖為常見病，但臨床表現多種多樣，臨床易誤診。

副主任醫師：甲亢合并肝損害的治療關鍵是盡早有效控制甲亢，同時治療肝損害。治療甲亢合并肝損害是一種簡便效果較好的治療方法，ATD治療甲亢引起的肝損害有效，但有一定風險，對嚴重肝損害病例應慎重選擇治療時機。有些人主張盡早使用糖皮質激素治療。根據此患者情況暫不予激素治療。可給予甲硫咪唑，但劑量不宜太大。

后記：患者于9月22日開始服用甲硫咪唑10mg每日2次，心得安10mg每日3次。1周后惡心嘔吐癥狀消失，食納明顯改善，患者住院4周后出院。出院1月后復查肝功及血常規正常，囑甲硫咪唑15mg/日，心得安20mg/日。半年后復查三碘甲腺原氨酸、肝功能均正常。體重增至50.2kg。應用甲硫咪唑10mg/日維持治療。隨訪1年患者正常。