心力衰竭臨床誤診的心得體會

645150四川省高縣中醫院

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心臟為血液循環的總樞紐和動力器官，同全身各臟器在機能上均有密切聯系。心衰除影響心臟本身外，多直接或間接影響到呼吸系、消化系臟器，因而可出現這些系統的癥狀。當這些系統的癥狀表現得很突出時，常常會干擾對心臟疾病本身的識別，尤其左心衰以肺瘀血表現為主，早期臨床體征較隱匿，不典型，不具特征性，稍有疏忽，易誤診為“支氣管炎”、“支氣管哮喘”、“肺部感染”，輕者延誤診斷，重者危及生命?，F將我院近期收治的3例心衰患者分析如下。

臨床資料

例1：女，55歲，因咳嗽、咳痰、氣短半月，門診以“慢性支氣管炎伴感染”使用孢唑啉靜滴5天未見好轉，反而胸悶氣急加重入院。詳細詢問病史，病人3年前一般體力活動時即出現胸悶氣短，休息可減輕。半月來夜間發作性咳嗽、咳痰、氣短，需坐起片刻后才能緩解。入院查體：血壓180/100mmHg ，半臥位，雙肺中下中細濕啰音，心界左下擴大，心率96次/分，各瓣膜聽診區無雜音，胸片“左心室肥大，兩肺瘀血”，ECG：左室肥厚伴勞損，ST-T改變，診斷為高心病左心衰，予以利尿、擴血管、強心、降血壓治療，3天后癥狀消失出院。

例2：男，32歲，因咳嗽、氣短5天在當地鄉醫院診斷為“急性支氣管炎”，服中藥及靜滴青霉菌治療，癥狀無緩解入院。追問病史：每在夜間入睡后1~2小時咳嗽陣發性發作，坐起后咳嗽可緩解，有“風心病”史2年。查體：口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，肺底細濕啰音，心界左下擴大，心尖搏動彌散，可捫及舒張期震顫，第一心音強弱不等、快慢不一，舒張中晚期低調隆隆樣雜音，收縮期3/6級吹風樣雜音，肝右肋下2cm，劍突下4cm，肝頸靜脈回流征陽性。胸片：心室增大，肺瘀血；心電圖：房顫；臨床診斷：風心病二尖瓣雙病變（以二尖瓣狹窄為主，心臟擴大，房顫，心功能四級），經強心利尿擴血管治療，癥狀明顯緩解。

例3：男，71歲，因反復咳嗽咳痰12年，氣短5年，加重3天在門診作胸片：慢支伴雙下肺炎，給予頭孢噻肟鈉、氨茶堿靜滴，輸液800ml后，患者氣短加重。查體：P 121次/分，R 30次/分，Bp 130/78mmHg，交替脈，雙肺呼吸音粗糙，中下肺細濕啰音，心尖濁音界左第五肋間隙鎖骨中線上，心電圖：竇性心動過速，ST-T改變。考慮冠心病心衰，予以呋塞米針20mg，西地蘭針0.4mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈緩推，控制輸液速度，患者氣短很快緩解。

討論

誤診原因分析：病史詢問不細，對咳嗽、氣短癥狀未加分析，與體位有關的氣短咳嗽未引起重視，如例1、例2。未作全面的體格檢查，典型的心臟擴大，心臟雜音未被發現，未作必要的檢查，如胸片、心電圖，也是造成漏診、誤診的原因。

心衰的早期診斷非常重要，患者出現以下的有關情況，應考慮心衰的可能：①規律出現或夜間加重的咳嗽氣急、憋醒、咳嗽泡沫痰，頭部須墊高或強迫體位，無心外原因可解釋的多為心衰引起。冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、風心病患者在一般體力活動時出心悸、氣短癥狀，無心外原因可以解釋的，可能為心衰引起。②可疑左心衰的心臟體征，如心界大小，交替脈，奔馬律，不明原因的竇速，心律失常，低血壓狀態。舒張期奔馬律是左心衰一個常見的重要的體征，為此有人稱舒張期奔馬律為“心臟呼救聲”。 ③肺底呼吸音減低及（或）細濕啰音為肺瘀血早期征象，如能排除“老年肺”或其他原因引起的“小氣道”閉塞，有利于心衰診斷。心臟病患者一旦尿量減少或體重增加，夜尿增多，為心衰早期征象。④頸靜脈搏動增強是右心衰的早期征象。肝頸靜脈回流征陽性是心源性肝瘀血的征象，肝臟早期瘀血腫大為右心衰的早期靈敏指標，有時可表現肝區不適或疼痛，臨床上遇到與飲食無關的腹痛、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適等消化道癥狀要想到心臟疾病，并仔細檢查、分析。⑤心電圖V1導聯的P波終末向量陽性是診斷早期左心衰的常見重要指標，即小于Ptfv1-0.03mm/秒，除外二尖瓣狹窄的患者。