慢性感染病灶性心律失常３２例臨床誤診分析

613100四川省井研縣中醫(yī)院

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摘要目的：探討慢性感染病灶性心律失常臨床誤診原因及避免誤診的對(duì)策。方法：對(duì)32例慢性感染病灶性心律失常患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：32例慢性感染病灶性心律失常被誤診為風(fēng)濕熱(6例)、心肌炎(5例)、心肌病(10例)、高血壓心臟病(3例)、冠心病(8例)。結(jié)論：提高對(duì)慢性感染病灶性心律失常的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)采集病史及體格檢查，完善相關(guān)輔助檢查等可以減少誤診。

關(guān)鍵詞 心律失常 慢性感染病灶 誤診

慢性感染病灶所致的心律失常，臨床上主要表現(xiàn)為心臟癥狀，而慢性感染病灶的癥狀表現(xiàn)不典型或缺如，易造成漏診和誤診。我院1998年9月～2006年7月共收治慢性感染病灶性心律失常49例，其中32例被誤診，誤診率65%。現(xiàn)分析誤診原因如下。

資料與方法

32例病例中，男18例，女14例，年齡15～68歲，平均42歲。

原發(fā)疾病及臨床表現(xiàn):慢性支氣管炎伴肺部感染12例，肺結(jié)核4例，慢性膽囊炎膽石癥8例，慢性咽炎1例，慢性扁桃體炎6例，齲齒1例。除部分有原發(fā)病癥狀外，均有不同程度胸悶、心悸、頭暈等癥狀。

輔助檢查：住院期間心電圖：竇性心動(dòng)過緩2例，房性心動(dòng)過速6例，房性早搏8例，交界性早搏1例，室性早搏15例。胸片：肺結(jié)核病灶4例，慢性支氣管炎改變12例，心臟均不擴(kuò)大。心臟彩超:各瓣膜各房室無器質(zhì)性改變。B超檢查：8例診斷為慢性膽囊炎、膽石癥。血白細(xì)胞＞20.0×109/L 2例，＞15.0×109/L 4例，＞11.0×109/L 8例，＜10.0×109/L 18例。

誤診情況：誤診為病毒性心肌炎5例，冠心病8例，高血壓心臟病3例，風(fēng)濕熱6例，心肌病10例。

治療：32例病人住院期間經(jīng)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等排除器質(zhì)性心臟病，明確診斷為慢性感染灶性心律失常后，均給予廣譜抗生素控制感染，清除病灶，（8例膽囊炎膽石癥患者做腹腔鏡膽囊摘除， 1例齲齒拔除），必要時(shí)給予抗心律失常治療，心律失常消失，治愈出院，全部病例出院后6個(gè)月隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

討論

在各種常見心律失常原因中，以往報(bào)道大都認(rèn)為急性感染是其病因之一。但慢性感染病灶亦常是多種心律失常的原因，卻易為臨床醫(yī)生所忽視而誤診。

（1）發(fā)病機(jī)理：感染病灶性心律失常的發(fā)病機(jī)理不甚清楚，可能與引起急、慢性炎癥的病原體產(chǎn)生的毒素有關(guān)。再者，由于肺部及支氣管炎癥引起通氣障礙，使肺、支氣管腔內(nèi)壓力增高，刺激迷走神經(jīng)，通過內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射，反射性引起心臟癥狀和心電圖改變。

（2）32例病例臨床特點(diǎn)：①所有患者除有明顯或隱匿的感染性疾病癥狀外，均有不同程度的胸悶、心悸及頭暈、乏力等；②心電圖證實(shí)有心律失常存在，以室性早搏最多(占47%)，其次為房性早搏、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩；③經(jīng)一系列檢查能排除器質(zhì)性心臟病，并除外其他原因引起的功能性心律失常；④單用抗心律失常藥物療效差，而控制感染或清除病灶后心律失常很快消失；⑤所有病例經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間隨訪未見復(fù)發(fā)。

（3）誤診原因分析：①對(duì)慢性感染病灶性心律失常認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)慢性感染灶臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，常不注意尋找真正的原因，而根據(jù)心臟局部的體征誤診為冠心病、心肌炎等。②病史詢問不詳，查體不細(xì)致，不重視原發(fā)病體征而只重視心臟體征，對(duì)有診斷意義的病史視而不見，也沒有做進(jìn)一步的輔助檢查。③缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病缺乏客觀分析。本癥在青年人中易被誤診為風(fēng)濕熱與病毒性心肌炎，中年人易被誤診為心肌炎或心肌病，老年人易被誤診為高血壓心臟病、冠心病。當(dāng)器質(zhì)性心臟病患者同時(shí)存在慢性感染病灶，出現(xiàn)心律失常時(shí)，可在保護(hù)心功能基礎(chǔ)上，控制感染病灶，如心律失常得到糾正，則可診為感染灶性心律失常，如清除感染灶后仍無效，則多為心臟病本身引起。因此只要掌握各病特征，仔細(xì)鑒別，還是不難診斷。

（4）避免誤診的對(duì)策：①提高對(duì)感染病灶性心律失常的認(rèn)識(shí)，開闊診斷思路，與常見心臟病相鑒別是避免誤診的關(guān)鍵；②詳細(xì)采集病史及體格檢查，對(duì)臨床上新近出現(xiàn)的心律失常，尤其是既往無器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)注意鑒別；③除心電圖、心臟超聲波檢查外，還應(yīng)進(jìn)一步做X線胸片、肝膽B(tài)超及血、尿、大便常規(guī)等檢查，以找出可能存在的感染灶；④對(duì)高度懷疑本病者可積極治療感染灶，必要時(shí)手術(shù)去除病灶，如心律失常癥狀消失，即支持感染病灶性心律失常的診斷。

參考文獻(xiàn)

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2樊小莉，范甲卯.慢性感染灶對(duì)青年人心臟早搏的影響.山西醫(yī)藥雜志，2004，33（4）:339.

3過晉源，等主編.內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)修必讀.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991，84.

4孫北岳.感染病灶所致心律失常6例.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1993，13(10)：608.