彩色多普勒超聲在精索精脈曲張的診斷價值

454650河南省濟源市第二人民醫院超聲科 

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摘要目的：評價應用彩色多普勒超聲技術診斷精索靜脈曲張（Vc）的診斷價值，通過手術證實的Vc患者80例的二維超聲及彩色多普勒血流聲像圖表現，評價彩色多普勒超聲對Vc的診斷價值。方法：使用GEVoluson 730型、東芝SSH-340型彩色多曾勒超聲儀，檢測精索靜脈有無擴張及返流以及返流時限，將Vc分為三型。結果：在平靜呼吸時，患者側精索靜脈內徑明顯大于健側。深呼吸Valsalva試驗，Ⅱ型、Ⅲ型病例組比Ⅰ型病例組患側精索靜脈內徑擴張更明顯。結論：彩色多普勒超聲是診斷精索靜脈曲張的首選方法，可以對精索靜脈曲張的診斷提供客觀依據并進行分型，對選擇治療方案提供參考。

關鍵詞 彩色多普勒 超聲 精索靜脈曲張

資料方法

一般資料：2005年4月~2007年6月在我院治療并經手術證實為Vc的患者82例；年齡18~45歲，平均31.5歲；其中左側77例（95.3%），雙側2例（3.4%）；合并不孕癥19例（30.6%），無任何癥狀者47例（61.5%）；臨床觸診為Vc者61例（76.2%），陰性者12例（21.6%），CDFI檢出率為100%。

儀器：GE Voluson 730型、東芝SSH~340型彩色多普勒診斷儀，頻率7.5~10MHZ.

超聲檢查方法：患者取仰臥位，充分暴露下腹部和外陰部，將陰莖托貼于腹部，橫切找到精索內靜脈后，旋轉探頭顯示精索長軸，觀察血管的內徑走向及內部回聲。以平靜呼吸和行Valsalva呼吸時為標準圖像，測量擴張靜脈的最大內徑，并以CDFI來確定有無返流。所有患者均行雙側檢查，左右對比。根據精索內靜脈的擴張及血流返流情況，把Vc分三型，其分型標準^[1]：Ⅰ型，精索內靜脈血液淤滯，平靜呼吸時，靜脈內徑＞2.0mm，和（或）Valsalva試驗時，靜脈內徑≥3.0mm，任何時期精索內靜脈均無返流；Ⅱ型，精索內靜脈發生間歇性返流，平靜呼吸時，精索內靜脈無返流，僅在深呼吸和（或）Valsalva試驗時，精索內靜脈出現返流；Ⅲ型，平靜呼吸時精索靜脈即出現返流，深呼吸和（或）Valsalva試驗時，返流更明顯，靜脈內徑進一步擴張。本組80例Vc患者根據二維超聲圖像和彩色多普勒血流圖表現分三組，Ⅰ型組25例，Ⅱ型組23例，Ⅲ型組32例；其中發生于左側77例（95.3%），雙側均有Vc者2例（3.4%）。

結果

超聲表現：Vc患者在平靜呼吸時患側精索內靜脈叢迂曲、擴張，內徑為2.0~5.5mm，呈蜂窩樣或蚯蚓狀，內見密集細點狀弱回聲緩慢移動，健側精索靜脈走向相對平直，內變化不明顯，內徑1.2~2.3mm;深呼吸、Valsalva試驗時，患側靜脈叢明顯擴張，內徑為3.2~5.2mm，而健側靜脈內徑為1.6~2.6mm。Ⅰ型組、Ⅱ型組及Ⅲ型組患者在平靜呼吸時，患側精索靜脈擴張差異無顯著性。Ⅰ型組與Ⅱ型組、Ⅲ型組在深呼吸、Valsalva試驗比較患側精索靜脈擴張差異顯著。CDFI：Ⅰ型組患者平靜呼吸時、深呼吸、Valsalva試驗均未出現靜脈血流返流。雖然，在一支擴張的靜脈內可出現節段性紅藍彩色血流信號，可能是由于靜脈走向迂曲所致，因為在不同呼吸時限，未見明顯改變。Ⅱ型組患者平靜呼吸時均未出現靜脈返流，而深呼吸時出現靜脈返流，Valsalva試驗時則靜脈返流加重。Ⅲ型組患者平靜呼吸時、深呼吸、Valsalva試驗時均出現靜脈血流返流，而且逐漸加重，蔓狀靜脈叢擴張也更加明顯。

討論

（1）靜脈曲張是造成男性不育的重要原因，其原因主要包括：精索靜脈曲張引起睪丸平均溫度比正常升高，影響精子發育；精索靜脈內壓力增加，血液瘀滯，影響睪丸的 正常代謝；此外，兩側睪丸靜脈叢互有交通，也可造成對側睪丸損害。由于以上原因，最終導致睪丸損害，生精功能受抑制和精液質量下降，表現為精子數目減少，畸形精子和不成熟精子比例增高，精子活力下降。本組報告的77例Vc均發生在左側，這與其解剖學特點有關，ISV收集睪丸和附睪的血液回流，右側以銳角直接匯入下腔靜脈，而左側以直角匯入左腎靜脈，行程長，阻力大，且易受壓于乙狀結腸等；同時，由于左腎靜脈經過腸系膜上動脈與腹主動脈夾角，極易受壓。李拾林^[2]等報道Vc患者左腎靜脈大多存在不同程度的受壓。Graif等報道腸系膜上動脈與腹主動脈夾角減小可引起睪丸-左腎靜脈血流動力學變化，常合并Vc；此外，在ISV入口處有瓣膜可防止返流，當存在關閉不全或先天性缺如、閉鎖不全時即可引起Vc。

（2）Vc的彩色多普勒血流圖表現，對于Ⅰ型Vc的二維超聲聲像圖可見靜脈內徑明顯擴張，而彩色多普勒卻未能探及靜脈返流信號。一般認為是精索內靜脈受壓，使血流受阻，而導致靜脈瓣相對關閉不全^[3]，才出現返流。因此，認為早期的瘀滯型Vc為無返流的。有學者^[4]認為，對該型Vc患者應進行精索內靜脈高位結扎和靜脈分流手術，才能取得滿意的治療效果。對于Ⅱ型和Ⅲ型Vc二維聲像圖可見精索內靜脈迂曲、擴張，且平靜呼吸時精索靜脈內徑＞2.0mm，和（或）Valsalva試驗時精索靜脈內徑＞3.0mm，即可診斷為Vc。當立位、深呼吸或Valsalva試驗時出現返流，則診斷更明確。對于這兩種類型的手術治療多行精索內靜脈結扎或栓塞手術即可^[5]。

（3）Vc的發病率很高，多見于青壯年人。有相當一部分患者沒有任何癥狀，而且精索內靜脈擴張程度與臨床癥狀不呈正比，十分容易被忽視，對生育有很大影響，應及時確診并早期治療。而早期確診更為關鍵。應用彩超檢查Vc，圖像清晰、直觀準確率高，可提供精索靜脈的形態學和血流動力學改變的雙重信息，且無創、檢查方便、可重復，可作為Vc的首選檢查方法。并可為臨床制定更佳的手術方案提供有價值的客觀依據。

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