加強病案管理，防范醫療糾紛

摘要目的：探討減少和防范醫療糾紛的方法。方法：嚴格加強病案質量控制和病案的環節管理。結果：在工作中控制一切薄弱環節，可避免不必要的醫療糾紛。結論：隨著《醫療事故處理條例》及相關配套文件的相繼出臺，醫療糾紛呈增長趨勢。必須加強病案管理，增強醫療及醫務人員的法律意識，從而減少和防范醫療糾紛的產生。

關鍵詞 病案管理 醫療糾紛

隨著我國法律制度的健全和社會的進步，人們的法律意識有了明顯增強，尤其是新的《醫療事故處理條例》及其他配套文件的相繼出臺，明確提出了醫療糾紛的“舉證責任倒置”制度^[1，2]，因此，醫務工作者在工作中必須嚴格控制一切薄弱環節，避免不必要的醫療糾紛。

病案作為醫療與法律文件，是醫務人員對患者診療過程的記錄，是醫院進行科研、教學的寶貴財富，同時也是醫療保險、傷殘鑒定、意外傷害、醫療糾紛等處理中的重要證據文書。

所以，要嚴格加強病案質量控制和病案的環節管理，防范病案管理不當引起的醫療糾紛，維護醫院和醫護人員以及患者的合法權益^[3]。為了減少醫療糾紛，必須從以下幾方面加以重視。

控制環節質量，促進病案質量的提高

醫療行為的內容都可以體現在醫療環節質量中。環節質量的有效控制：一是要抓好兩個方面：①各臨床科室對診療工作各環節的質量控制。②影響全院整體質量的重點問題和薄弱環節，是醫院管理者對環節質量控制的重點。二是抓好細節落實，通過檢查發現問題，通過控制解決問題，要查實、管嚴才能達到環節質量的有效控制。環節質量的控制主要體現為對醫院醫療行為核心制度，包括診療常規、首診負責制、三級醫師查房制度、重大手術討論制度、疑難病例討論制度等的控制和監管。只有通過對醫院核心制度的貫徹和落實進行監督和管理，規范科室人員的行為，保證每個醫務人員都遵照醫院的規章制度、診療常規進行治病救人，才能體現醫療環節質量控制的過程和效果。而醫院的核心制度中已經包含了大量病案管理的要求，比如“三級醫師查房制度”需要在病歷中體現，“重大手術討論制度”需要在病歷中記錄，“疑難病例討論制度”也需要在病歷中反映等。這些核心制度實際上從另一個方面管理著病案的質量。所以，環節質量的控制，既促進了醫療質量的提高，也促進了病案質量的提高。

抓好中高級職稱人員對病案質量的管理和環節質量控制

許多醫院目前有這樣一種現象，病歷多是由初級或是低年資醫務人員書寫，各種考核和考試也多是針對這些人員；監督病歷書寫和執行各種考核的人員雖多是中高級職稱人員，卻不夠重視對中高級職稱人員的考核和管理。放松和輕視對醫院中高級職稱人員的管理和監督，實際上也就是放松了環節質量控制的重要一環，是“控而不嚴、不落實”的一種表現。一份完整的病案，是各級醫務人員共同的勞動成果。作為初級醫務人員，他們的能力水平有限，需要上級醫務人員的指導且上級醫務人員應起決定性作用^[4]。因此，一份病案質量的好壞也取決于中高級職稱醫師。針對這種情況，醫院一方面要加強科室主任和護士長在科室內部自控的職能，對科室內中高級職稱人員負責的醫療、預防、教學、科研工作進行質量控制；另一方面要加強科室之間的橫向聯系，提倡互相檢查、互相監管，包括科室之間，醫師之間、醫護之間，形成人人參與的良好風氣，從而促進環節質量的不斷提高，保障醫院醫療質量的持續進步，同時也促進病案質量的進步。醫院中的中高級職稱人員是參與醫療行為和監督醫療行為的中堅力量，站在醫院環節質量管理和監督的第一線。他們的職責決定了他們負責各自科室內醫療、預防、教學、科研工作，及各項規章制度和技術操作規程的執行和落實。所以，抓好中高級職稱人員的病案質量管理和環節質量控制，強化其醫療質量責任和法律意識，是直接關系到醫院的醫療質量管理的重要一環。

病案是醫院極其寶貴的醫療信息資源。它作為載體，真實、完整、客觀、及時地提供醫療的各種信息和數據，并真實反映了醫療質量的管理。在醫院實施信息化管理過程中，數據已成為比較、評估事物的標準?，F在的病案首頁錄入統計系統。為醫院管理的諸多方面如：單病種質量控制數據、住院病人疾病譜排序、住院病人手術譜排序、擇期手術日監控、3日內確診率、搶救成功率、術前與術后診斷符合率、平均住院日、醫保病人住院相關數據查詢等檢索查詢工作提供了極大的方便。通過這些統計資料，上級部門可以對醫院業績進行評估；院領導可以對臨床工作效率、醫療質量進行適時監控；特別是從全院疾病譜、各科疾病譜每年度比照分析中，可以發現重點科室的投資方向、人力資源的配備、技術力量的調整、先進技術的引進等一系列涉及醫療質量提高與持續改進的數據支持。

總之，醫療市場的競爭非常激烈，隨著人們法律意識的增強，醫療糾紛日益增多，醫務人員對此需引起足夠重視，提高病案質量，加強病案管理，防范醫療糾紛的產生。

參考文獻

1 余永明．中國病案管理．北京：中國協和醫科大學出版社，2000，3．

2洪嘉銘，楊琳．書寫性醫療糾紛及防范探討．中國病案，2003，4(2)：14-16．

3潘靖年，劉志剛，牛建一，等．我院加強醫療環節質量管理的做法．中華醫院管理雜志，2001，17(10)：595-596．

4袁曄，顧啟明．病案質量管理中的誤區及對策．中國衛生質量管理，2004，11(2)：25-27．