臂叢神經(jīng)阻滯與臂叢加頸叢聯(lián)合阻滯在鎖骨及 肩關(guān)節(jié)手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的比較和對(duì)循環(huán)呼吸功能的影響

摘 要: 目的：比較單一臂叢神經(jīng)阻滯與臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯在鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，以及麻醉后對(duì)循環(huán)呼吸的影響。方法：60例擇期行鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，A組為單純臂叢神經(jīng)阻滯組，B組為臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯組。結(jié)果：A組和B組在手術(shù)中的鎮(zhèn)痛評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)；麻醉后循環(huán)功能有顯著性差異(P<0.05)；呼吸功能改變無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：臂叢神經(jīng)阻滯與臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯在鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)中都能夠提供安全良好的鎮(zhèn)痛效果；單純臂叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)，有麻醉并發(fā)癥少、對(duì)循環(huán)影響小的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞: 臂叢 頸叢 神經(jīng)阻滯 鎮(zhèn)痛 循環(huán) 呼吸

肩關(guān)節(jié)及鎖骨區(qū)神經(jīng)分布即有臂叢神經(jīng)，又有經(jīng)叢神經(jīng)［1］，此區(qū)域內(nèi)手術(shù)的麻醉如何選擇，一直困擾著基層麻醉醫(yī)生。現(xiàn)就單純臂叢阻滯和臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯在鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥的發(fā)生以及對(duì)循環(huán)呼吸的影響方面做一比較。

資料與方法

一般資料：選擇鎖骨及肩關(guān)節(jié)擇期手術(shù)病人60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，男 48例，女 12例，年齡16～55歲，其中鎖骨骨折44例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴骨折12例，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，均無(wú)心肺疾病及高血壓病史。隨機(jī)分為單純臂叢神經(jīng)阻滯(A組)和臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯(B 組)，每組30例。

方法： 兩組均術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g，入室后，測(cè)量并記錄病人的SBP、MMAP、HR及RR和SPO₂作為基礎(chǔ)對(duì)照值。A組病人選擇單純臂叢神經(jīng)阻滯，B組病人選擇臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯。單純臂叢神經(jīng)阻滯采用肌間溝法，穿刺點(diǎn)平C6水平，在獲得異感后將穿刺針頭斜面朝向足側(cè)，并用食指重壓肌間溝上部，迫使藥液向下擴(kuò)散，注入0.5%羅哌卡因12～15ml后調(diào)轉(zhuǎn)穿刺針頭斜面向頭端，并用食指重壓肌間溝下部，迫使藥液向上擴(kuò)散，注入0.5%羅哌卡因12～15ml。臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯法先行傳統(tǒng)的肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)為平C6水平，獲得異感后注入0.5%羅哌卡因18～20ml，頸叢神經(jīng)阻滯采用C4一點(diǎn)法行頸深淺叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯完成后，常規(guī)C4點(diǎn)頸叢神經(jīng)阻滯，觸及橫突后，回抽無(wú)血及腦脊液，注入0.5%羅哌卡因5ml，退針至頸闊肌和皮下之間注入0.5%羅哌卡因5ml阻滯頸淺叢。兩組病人麻醉后，臂叢或頸叢阻滯明顯無(wú)效者排除。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄麻醉后膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分法)評(píng)價(jià)并記錄手術(shù)中的陣痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，＜1分為優(yōu)，1～3分為良，＞3分為差，VAS＞3分者，加用輔助藥物瑞芬太尼0.1μg/(kg#8226;分)連續(xù)輸注完成手術(shù)。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SBP、MAP、HR、SPO₂、和RR，并記錄麻醉后最高SBP、最高M(jìn)AP、最高HR、最低SPO₂、最快RR。

統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)或表示，用t和X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

A組和B組年齡、體重、性別、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間、麻醉完成后至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)中VAS評(píng)分鎮(zhèn)痛優(yōu)良率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生率A組為0，B組為30%，差異有顯著性(P<0.05)。

A組和B組相比，麻醉前MAP、HR、和SPO₂及RR差異無(wú)顯著性(P>0.05)(表1)。

麻醉后最高SBP、最高M(jìn)AP、最高HR，B組麻醉后與麻醉前比較有顯著性差異(P<0.05)；與A組相比，麻醉后最高M(jìn)AP、最高SBP、最高HR有顯著性差異(P<0.05)；在A組，麻醉前與麻醉后SBP、MAP、HR無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

討 論

臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)，可提供良好的麻醉效果［2］，但在行頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)，卻有膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯之虞，且操作繁瑣，需由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作完成。在手術(shù)中的阻滯鎮(zhèn)痛效果上，兩組評(píng)分和優(yōu)良率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明單純臂叢神經(jīng)阻滯和臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯都能給鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)病人提供良好滿意的麻醉效果。可能是我們?cè)趩渭儽蹍采窠?jīng)阻滯中采用了大容量的局麻藥和采取手指壓迫手法，迫使藥液向兩端擴(kuò)散，致麻醉效果阻滯完善。臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯病人組，麻醉后SBP、MAP、和HR明顯高于麻醉前和單純臂叢神經(jīng)阻滯組，可能是頸叢神經(jīng)阻滯同時(shí)也阻滯了迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)所致，這一點(diǎn)對(duì)于患有高血壓和冠心病病人不利。

參考文獻(xiàn)

1 石中良，譚秀娟，主編.麻醉解剖學(xué).第2冊(cè).上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996:94-105.

2 張國(guó)寶，陳興川，養(yǎng)來(lái)天，等.臂叢加頸叢阻滯用于肩部和上臂手術(shù).臨床麻醉學(xué)志，2004，20:122.