腕部掌側切割傷早期顯微外科的修復

摘 要: 目的：探討腕部掌側切割傷早期顯微外科修復方法。方法：對38例腕部掌側切割傷中的屈肌腱214條、伸肌腱21條、動脈51條、神經56條，均早期采用顯微外科技術進行修復。結果：本組有38例回訪，手指屈曲功能優良率達86%，神經恢復正常，手指血運良好。結論：采用顯微外科技術對腕掌側損傷的所有組織進行早期修復，是手指功能順利恢復的保證。

關鍵詞: 顯微外科 腕掌切割傷 早期修復

資料與方法

我院1988～2006年6月對38例腕部掌側切割傷患者進行早期顯微外科修復，男28例，女10例，年齡5～50歲。玻璃切割傷22例，刀切割傷16例，有9例合并腕骨骨折，傷口4~15cm。損傷肌腱5~17條。正中神經損傷16例，尺神經損傷11例，正中神經及尺神經損傷9例。橈動脈損傷14例，尺動脈損傷11例，尺橈動脈同時損傷6例。本組38例中有6例合并失血性休克。就診時間分別在傷后1～10小時。

手術方法：對損傷的肌腱均采用6/0尼龍線Kessler氏法加周邊連續縫合固定，保證斷面的光滑，所有的損傷肌腱均修復；對損傷的神經均在無張力下用8/0尼龍線端端吻合；損傷的血管用8/0尼龍線予以修復。術后屈腕位石膏托固定四周，如同時有伸肌腱損傷可固定中立位石膏。取除外固定后功能活動，本組無感染病例，傷口均愈合良好。

結 果

本組38例隨訪，3個月~5年。按王澍寰［1］Eatan法（TAM）評定，本組214條屈肌腱中優140條（65.4%），良44條（20.6%），可30條（14%），優良率為86%。神經評定采用韋加寧［2］評定標準，正中神經及尺神經恢復良好，二點辨別試驗在12 mm以內。血管修復以后均通暢，手指血運良好。

討 論

腕掌部有12條肌腱、2條主要動脈及2條主要神經，常因切割傷而致損傷，如果早期及時正確治療，對手功能恢復十分有利。

腕部掌側有多種重要組織通過，在此區域的切割傷常累及多種組織，傷口較小也可能損傷較重。為了正確治療，必須在術前詳細檢查肌腱、神經及血管損傷的情況，防止在術中遺漏。對于這類患者，被動牽拉手指便可了解肌腱損傷與否，因為牽拉時會主動屈指。

應詳細檢查各組織損傷的情況，防止遺漏。當小兒不配合檢查時，可以被動牽拉患兒手指了解損傷與否。對于失血性休克病人應積極補液或輸血，同時有效止血。術中徹底清創，沖洗傷口，把損傷的組織充分顯露并找出。先修復損傷的肌腱，后是神經和血管。

肌腱修復：肌腱損傷后修復的方法很多，我們采用Kessler法加斷面連續縫合1周［3］，隨訪效果十分滿意。對這類損傷病人，在清創中我們十分注意保留腱周組織，注意無創操作，對靠近腕管的傷口先切斷部分腕橫韌帶防止狹窄。我們從深至淺、由左到右依次修復指屈肌腱，每修復一層都將腱周組織縫合，這對防止術后粘連十分重要，對于掌長肌腱損傷也同時修復，以加強屈腕力量和備用。對于腕部開放傷，有的采用指淺屈肌腱近端與指深屈肌腱遠端吻合，試圖獲得手的單指活動，但結果未能如愿［4］。我們采用指深屈肌腱與指深屈肌腱吻合，指淺屈肌腱與指淺屈肌腱吻合術后可以單指活動。其原理是恢復腕部組織的解剖連續性，以利于手的功能恢復。本組38例術后均用石膏外固定四周，去掉外固定開始功能活動，經練習均收到理想的效果。

神經修復：因正中神經及尺神經都是切割傷，創面較齊在清創術后均可一期修復，用7/0尼龍線在無張力下對端吻合。為防止神經在扭轉下吻合，分別找到神經的供給血管。曾有1例外院術后就診的患者，術中發現第1次手術誤將正中神經近端與遠端指淺屈肌腱對端吻合。因此，術中要正確辨別神經與肌腱，這一點很重要，神經外面為黃色，表面光滑而無光澤、質柔軟，可見到營養血管，斷面可見乳突狀顆粒，并可分成束；而肌腱白又亮，有光澤、質韌，表面無血管，斷面無乳突顆粒。

血管修復：腕部切割傷伴有主要動脈損傷，本組操作的橈尺動脈均用8/0尼龍線對端吻合，保證手的血供，本組還同時修復3條頭靜脈，對于切斷前臂一條主要動脈，使手的供血明顯減少，對手的功能是否有影響尚有爭議，國外曾發生手急性缺血。斐福興用光電血流體積描記法檢測結扎尺動脈或橈動脈后指端微循環12例，其中有半數指端血容量明顯減少［5］。說明前臂一條主要動脈損傷后不修復，手的血供有減少的可能，所以應修復損傷的動脈，對手的供血及功能恢復均有利。

腕部掌側解剖及生理功能復雜，重要血管神經肌腱表淺，極易受傷。其運動和感覺功能不僅會因創傷或疾病而改變，而且還常受不適當治療的影響。這類損傷的治療，關鍵在于要一期修復損傷組織的解剖連續性。早期正確治療將明顯地減少嚴重的后遺癥及二期治療。手術要求精細，只有在清晰手術視野下操作才能達到肌腱、神經高質量吻合，因此手術時均應使用氣囊止血帶，以利辨別、修復神經和肌腱組織，避免發生錯接。肌腱與神經應該從色澤、硬度、斷端及表面情況等方面進行鑒別，周圍神經是白中略帶黃色，表面光滑無閃光，外膜有血管走行，質地柔軟，斷端乳頭樣突出并被分割成大小不等的神經束；腕部肌腱表面白而光亮，無明顯血管走行，質地硬而韌，其斷端為均勻而不突出的肌腱纖維。

參考文獻

1 王澍寰.肌腱損傷.中華手外科雜志，1987，1:8.

2 韋加寧.上肢神經損傷修復87例臨床分析.中華外科雜志，1981，3:19.

3 宋基學.手部肌腱損傷早期顯微外科修復臨床體會.實用手外科雜志，1994，1:44.

4 姜長明，王立德.腕掌側切割傷早期處理失誤的探討.第二屆全國手外科學術討論匯編，1986:43.

5 顧玉東.手外科近期國內外進展.手外科雜志，1987，1:48.