側入式腹膜外剖宮產報告

腹膜外剖宮產術適用于有宮內感染或有潛在感染的產婦。腹膜外剖宮產因腹腔外操作，胎兒未經過腹腔，羊水及胎兒產物不會污染腹腔，不會形成術后腸粘連。具有術后反應小、腸蠕動恢復較快、住院時間短等優點，為醫患人員所青睞。若取腹壁恥上橫切口，更受產婦歡迎。我院5年來對無禁忌證孕產婦實行側入式腹膜外剖宮產，得到了滿意效果，現報告如下。

資料與方法

適應證：①胎膜早破，有宮內感染可能。②子宮下段形成好，臨產子宮口開大2～3cm最合適。

禁忌證：①絕對禁忌證：需探查腹腔的腹部手術，如妊娠合并子宮肌瘤、畸形子宮妊娠、子宮先兆破裂或破裂者、需緊急行剖腹手術者；前置胎盤、胎盤附著在子宮下段前壁時。②相對禁忌證：巨大兒；胎頭嵌入過深；胎兒宮內窘迫或需迅速娩出胎兒時。

術前準備：①術前行血常規、血型、出凝血時間和B超檢查。術前禁食水，留置導尿， 膀胱不需特殊準備。②術前藥物準備：縮宮素注射液，新生兒常規搶救藥品。③連續硬膜外麻醉。

手術步驟：采取硬膜外麻醉，取仰臥位，取下腹恥上2cm橫切口長約10cm，常規切開皮膚及皮下組織，鈍性分離腹直肌，充分暴露腹橫筋膜及腹膜前筋膜，尋找膀胱左側角小三角區，以其黃色脂肪堆為指點，尋找膀胱子宮反折腹膜，鈍性分離反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段肌層。于子宮下段取橫切口2cm，刺破羊膜囊，吸凈羊水后，并向兩側橫弧形子宮全肌層，長約8cm。右手進入宮腔，娩出胎兒，斷臍交臺下。即刻肌壁注射縮宮素20U，娩出胎盤、胎膜，清拭宮腔。1號可吸收線連續鎖邊縫合子宮肌層。檢查膀胱三角無出血后，膀胱復位逐層縫合腹壁各層，可吸收線皮內縫合皮膚。

結 果

患者均術后6小時即可進食，腸蠕動恢復好，疼痛轉輕。次日可自行排尿及下床活動，哺乳時間提前。5天痊愈出院。

討 論

剖宮產術是經腹切開完整的子宮壁、娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖宮產術。剖宮產術的發展經歷了尸體剖宮產術到活體剖宮產術的過程。隨著科學技術的進步，術式也從取出胎兒及其附屬物后不縫合子宮切口發展到子宮頸上方切除子宮。自1882年Sanger首創子宮底縱切口剖宮產術（即古典式剖宮產術）為手術發展及改進奠定了基礎，此后百余年來，建立了經腹腹膜外剖宮產術和腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術式。近年來，隨著麻醉的改進及抗生素的應用，使剖宮產術得以廣泛應用。大量資料顯示，指征明確、手術時機掌握恰當的現代剖宮產術在提高圍產質量上起著巨大的作用，是搶救母嬰的有效手段。然而剖宮產術畢竟是一個較大的手術，術中的出血、臟器損傷、子宮瘢痕及感染等并發癥同樣威脅母嬰生命安全。所以，嚴格掌握剖宮產指征以降低不必要的剖宮產率是十分重要的。

臨床上對剖宮產有著嚴格的規定，比如，產婦年齡>35歲，身高<150cm，胎兒的頭過大而產婦盆腔太小或產道狹窄，造成產婦無法自然分娩，以及由于各種原因發生胎兒宮內緊急等，符合這些臨床指征才可以考慮采取剖宮產取胎。 

同時，應該指出的是，剖宮產只能是一種應急措施，它對解決難產、保全胎兒和孕婦的生命是有效的。但其安全性也只是相對而言，對孕婦產后的身體健康仍會帶來弊端；因此，對剖宮產手術的選擇，無論是醫生還是孕婦本人及其家屬，都必須慎重，不可隨意。 

剖宮產手術的主要適應證如下：①危及胎兒：血氧含量降低；胎兒心率過低或過高；子宮異常：子宮過小、瘢痕子宮或子宮畸形；多胎妊娠；子宮頸異常：宮頸口過松；孕婦患活動期生殖器皰疹感染；胎盤及臍帶異常：前置胎盤；胎盤早剝；發育異常。②危及孕婦：頭盆不稱(胎兒頭過大，不能通過骨盆)；產程過長（如第二產程延長）；胎位不正：臀位；橫位；高齡產婦(年齡>40歲)；孕婦處于危急狀態(妊娠毒血癥、先兆子癇、子癇、高血壓以及其他各種嚴重妊娠并發癥)。

剖宮產類型：按剖宮產手術時機不同和手術急緩可分為：①擇期剖宮產：有剖宮產指征，孕婦尚未臨產，暫無母兒危害，具備選擇最佳手術時機條件的剖宮產術；②急診剖宮產：病情嚴重，從決定剖宮產到胎兒娩出需在1～2小時內的急癥手術的過程；③緊急剖宮產術：病情危急，從決定剖宮產至胎兒娩出在10～20分鐘內的緊急手術過程。

心理護理：手術作為一種應激源，常導致手術病人產生較劇烈的生理、心理反應，如果反應過于強烈，不僅對神經、內分泌及循環系統產生不良影響，而且會干擾手術的順利實施。針對手術病人的心理特點，應進行相應的心理護理。首先，術前做好產婦的思想工作，安慰并鼓勵產婦，消除恐懼緊張情緒，并說明手術的目的、意義及注意事項，使其積極配合，確保手術順利進行。

剖宮產術是婦產科常見手術，在處理難產及某些妊娠并發癥方面有保護母嬰安全的作用。腹膜外剖宮產是近幾年來興起的手術方式，不暴露腸管，適用于胎膜早破、有潛在感染或已有感染者，以及盆腔粘連的產婦。具有術后勿需禁食，腸蠕動恢復好，進食早，術后腹痛減輕，哺乳提早等優點。但此種手術需分離膀胱子宮反折腹膜，有損傷膀胱、取頭困難等并發癥。術前需嚴格掌握適應證、禁忌證，熟練掌握腹膜外剖宮產術的技巧非常重要。術后產婦的體溫可略升高，一般不超過38℃稱術后吸收熱，屬正常范圍，手術后1～2天逐漸恢復正常，不需特殊處理，如術后體溫持續升高不退或手術后3天出現發熱，應引起重視，尋找發病原因，觀察傷口有無感染或合并其他并發癥，必要時給予抗生素控制感染。5年來，我院實行側入式腹膜外剖宮產手術，已基本掌握了此種手術的要點，準確把握分離膀胱反折的解剖要點，有待于在以后的臨床工作中進一步開展。