脊柱手術(shù)的麻醉探討

摘 要: 目的：探討一種鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用小以及術(shù)后并發(fā)癥少的麻醉方法，為臨床麻醉提供可靠的理論和實(shí)踐依據(jù)，旨在解決脊柱麻醉的難題和患者的痛苦。于2006年1月～2008年6月對(duì)50例脊柱手術(shù)病人采用鹽酸啰哌卡因硬膜外單次麻醉，收到了滿意的效果。方法：回顧、分析、總結(jié)50例麻醉的臨床資料，對(duì)單次硬膜外鹽酸啰哌卡因的鎮(zhèn)痛效果、起效及阻滯時(shí)間、毒副反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：鹽酸啰哌卡因的起效時(shí)間10～25分鐘，阻滯時(shí)間4～6小時(shí)，鎮(zhèn)痛效果滿意，毒副反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論：鹽酸啰哌卡因單次硬膜外阻滯是脊柱手術(shù)的理想的麻醉方法。

關(guān)鍵詞: 脊柱手術(shù) 麻醉 鹽酸啰哌卡因

臨床資料

2006年1月～2008年6月各種脊柱手術(shù)138例，其中50例用鹽酸啰哌卡因單次硬膜外麻醉。50例中男女各半；年齡14～61歲，平均48歲；體重40～70kg，平均56kg。手術(shù)種類：脊柱側(cè)彎畸形矯正5例，腰椎間盤突出19例，壓縮性腰椎骨折26例。術(shù)前檢查各生命體征大致正常，心肺功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病人入室后開放靜脈通道輸液，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

術(shù)前準(zhǔn)備：①病情評(píng)估：全面了解病人疾病本身及全身情況，注意有無并發(fā)癥，如心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾患、糖尿病等，腎上腺皮質(zhì)功能狀況如何，心臟代償能力如何，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及腎上腺皮質(zhì)功能狀況，長(zhǎng)期應(yīng)用激素者應(yīng)于術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)日恢復(fù)激素用藥，以防術(shù)中出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足；腰椎有無強(qiáng)直，能否實(shí)施腰椎穿刺；②術(shù)前用藥：主要目的是消除焦慮、充分鎮(zhèn)靜、抑制呼吸道腺體分泌、減少術(shù)中麻醉藥需求量。一般情況下選擇神經(jīng)安定類藥及抗膽堿藥。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：術(shù)中可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、凝血障礙、空氣栓塞等，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)。①循環(huán)功能：諸多因素可引起術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的變化，嚴(yán)重的循環(huán)紊亂直接影響病人的安危及預(yù)后。因此，術(shù)中必須認(rèn)真、細(xì)致、全面地觀察循環(huán)系統(tǒng)各指標(biāo)變化，及時(shí)做出正確判斷，采取有效的防治措施。②呼吸功能：術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸功能的目的是為了維持正常的呼吸功能、預(yù)防和處理呼吸系統(tǒng)的意外或并發(fā)癥，積極防治低氧和二氧化碳蓄積。③神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：目前主要通過監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位，主要是體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，來判斷脊柱和脊髓手術(shù)中是否有外周神經(jīng)、脊髓或腦損害，或是否有傳導(dǎo)通路的血供障礙。術(shù)中發(fā)生誘發(fā)電位異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不當(dāng)操作，以避免永久性神經(jīng)損傷。

麻醉方法：將鹽酸啰哌卡因用生理鹽水溶解為7.5mg/ml備用，病人取硬膜外穿刺體位，根據(jù)手術(shù)部位選擇相應(yīng)的穿刺點(diǎn)，依次穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，先注入7.5mg/ml的啰哌卡因液3ml作為試驗(yàn)量，觀察各生命體征及不良反應(yīng)，確認(rèn)無誤后入蛛網(wǎng)膜下腔，5分鐘后按千克體重1.5～1.8mg經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入總量，拔除硬膜外導(dǎo)管，病人仰臥20分鐘后擺手術(shù)體位，測(cè)阻滯平面，開始手術(shù)。

結(jié) 果

麻醉起效時(shí)間8～12分，鎮(zhèn)痛阻滯完善20～25分鐘，麻醉阻滯持續(xù)時(shí)間4～6小時(shí)，有47例均在阻滯時(shí)間內(nèi)順利完成手術(shù)，各生命體征平穩(wěn)。1例5小時(shí)阻滯消失，病人疼痛不能忍受，經(jīng)給于局麻(沿手術(shù)切口皮膚、皮下層、肌層做逐層浸潤(rùn)。注藥前應(yīng)常規(guī)做抽吸，以防藥液入血管及蛛網(wǎng)膜下腔)1次，6小時(shí)完成手術(shù)。1例6小時(shí)阻滯消退，也是給局麻加基礎(chǔ)完成手術(shù)。另有1例手術(shù)歷時(shí)7.5小時(shí)，鎮(zhèn)痛效果仍然滿意。50例病人術(shù)后隨訪，無1例發(fā)生麻醉并發(fā)癥。

討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，脊柱手術(shù)的范圍越來越大。脊柱手術(shù)多涉及椎間盤及其相鄰結(jié)構(gòu)變性性病變，近年來脊柱畸形矯正及微創(chuàng)外科的發(fā)展，對(duì)脊柱手術(shù)麻醉提出了更高的要求，由于這類手術(shù)的特殊性、需要性以及難度性，應(yīng)根據(jù)脊柱手術(shù)的特點(diǎn)，選擇合適的麻醉方式及圍術(shù)期管理，以保證病人的安全。以前這類手術(shù)多采用局麻，但弊病很多，一是它有一定的局限性，二是局麻藥量不易控制和掌握，三是疼痛造成病人恐懼，有些病人因懼怕疼痛放棄手術(shù)治療。也有連續(xù)硬膜外利多卡因麻醉的，但由于這類手術(shù)多要行脊髓探查，硬膜外腔開放后麻醉多失敗，平面也不易控制。也有因手術(shù)操作弄斷硬膜外導(dǎo)管，致導(dǎo)管斷入體內(nèi)的。全麻同樣存在很多問題，一是由于這類病人手術(shù)體位特殊，麻醉不好管理，在俯臥位手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意體位對(duì)心肺功能的影響，確保呼吸道通暢。二是由于術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，全麻后易發(fā)生肺栓塞及肺部感染，上呼吸道感染等并發(fā)癥多。脊柱手術(shù)多與脊神經(jīng)有關(guān)，多需打開椎管，進(jìn)行神經(jīng)探查。所以麻醉的選擇十分重要，直接影響到手術(shù)成敗和病人的安危。啰哌卡因、利多卡因混合連續(xù)硬膜外麻醉，已普遍應(yīng)用于臨床，但單次鹽酸啰哌卡因麻醉少見，也未見有報(bào)道。本組結(jié)果證明鹽酸啰哌卡因單次硬膜外麻醉，充分利用了其阻滯時(shí)間長(zhǎng)［1］，毒副作用小和感覺與運(yùn)動(dòng)分離［3］，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［2］，對(duì)患者的生理沒有多大干擾的特性和優(yōu)點(diǎn)。單次注射能夠滿足6小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)痛要求。但對(duì)16歲以下未成年人及年老體弱患者，藥量應(yīng)相應(yīng)減少，避免局麻后過量。綜上所述，啰哌卡因單次硬膜外麻醉，是脊柱手術(shù)理想的選擇和麻醉方法，有必要推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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3 李志剛，陳紅，等.利多卡因?qū)υ写笫箅x體子宮平滑肌收縮功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志.2006，10(26):10.