高度重視重型顱腦損傷術前急救

摘 要: 目的：探討重型顱腦損傷術前正確及時的搶救措施，規范化診救，降低此類傷員的死、殘率和提高術后生存質量。方法：對我院1998年2月～2008年2月收治的438例，均采用標準外傷大骨瓣、硬腦膜擴大減張成形縫合術和相同的術后治療、康復措施，重型顱損傷患者分成兩個階段小組，其中1998年2月～2003年6月192例前一階段小組傷員術前采取傳統搶救措施，而2003年7月～2008年2月246例后一階段小組傷員術前采取更積極的改進的搶救措施。結果：改良組預后良好132例（53.65%）， 中殘41例（16.67%）， 重殘27例（10.98%），植物生存12例（4.88%），死亡34例（13.82%）；傳統組預后良好62例（32.29%），中殘27例（14.04%），重殘40例（20.83），植物生存9例（4.69%），死亡54例（28.12%）。結論：高度重視重型顱腦損傷術前的急救，采取更積極的及時正確的搶救措施，可明顯降低此類傷員的死、殘率，顯著提高傷員的術后生存質量。

關鍵詞: 高度重視 重型顱腦損傷 術前急救

2003年7月以來我們高度重視術前急救，采取更積極的及時正確的措施，收到了滿意效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組438例，男322例，女116例；年齡6～87歲，平均48.7歲。受傷原因：車禍傷272例，砸傷和打擊傷76例，墜落傷34例，跌傷24例。入院后頭顱CT損傷分類：顱內血腫276例，其中單純性硬膜外血腫82例，硬膜下血腫107例，腦內血腫53例，多發血腫34例；腦挫裂傷162例；合并彌漫性軸索損傷26例，合并原發性腦干損傷22例，合并丘腦下部損傷腦13例。傷情：傷后持續昏迷332例，傷后昏迷→中間清醒或好轉→昏迷66例；傷后清醒→昏迷30例；術前GCS評分：6～8分196例，3～5分242例；腦疝早期97例，腦疝晚期34例。合并傷：四肢骨折56例，脊椎和骨盆骨折18例，胸部損傷32例（多為胸部聯合傷，其中多根多處肋骨骨折13例，血氣胸18例，肺損傷14例），腹部損傷37例（脾破裂13例，肝破裂10例，腎挫裂傷6例，空腔臟器破裂8例），胸腹聯合傷17例。除外無手術指征或家屬拒絕手術的重型顱腦損傷者。

方法：重型顱腦損傷的術前急救包括三個階段：現場急救階段，轉運階段（120），入院后術前救治階段。傳統術前急救急救措施包括：保持呼吸道通暢，吸氧，維持有效呼吸；建立靜脈通路，維持有效循環［1］；昏迷考慮有ICP升高者使用小劑量甘露醇脫水，腦疝患者應用大劑量甘露醇聯合速尿脫水，但血壓不穩、甚至休克時不用甘露醇和速尿脫水［2］；處理合并傷，手術優先解決危及生命的損傷［3］；入院后常規頭顱CT檢查及其他必要相關檢查；常規急查：血常規、血型、凝血功能、血糖等其他必要生化檢查；留置導尿管，觀察尿量，記錄24小時出入水量；常規剃頭備皮；密切觀察生命體征、神志、瞳孔，心電監護，動態CT復查；腦疝患者，尤其是有腦積水時，常規作腦室外引流；根據實驗室檢查結果再作相應處理，維持血氧分壓、血漿滲透壓、血糖、血紅蛋白、電解質等基本指標正?；蚪咏?，控制體溫。改良組：在傳統組術前急救措施的基礎上，具體改進措施如下：集中規范化管理，組建由顱腦損傷、胸部損傷和腹部損傷專業人員聯合組成的創傷生命急救中心?，F場急救時，對淺昏迷舌根后墜者放置口咽管，中、深昏迷者氣管插管，合并頜面部損傷者行氣管切開；腦疝患者立即行腦室外引流（電動鉆孔，YL-I穿刺針，方便迅速）；呼吸困難、口唇發紺，尤其是呼吸頻率﹥35～40次/分或﹤6～8次/分，應用簡易呼吸機輔助呼吸（在排除或處理好連枷胸、張力性氣胸等的前提下）。入院后急救：優先或同時處理危及生命的合并傷；對CT顯示腦室受壓、腦中線偏移明顯者和或腦室系統梗阻、積水，即使沒有腦疝發生，亦作腦室外引流；對CT顯示大量急性硬膜外或硬膜下血腫者，立即行微創穿刺置管引流術。

結 果

從現場急救到切開頭皮開始手術時間：改良組2小時20分鐘~36小時，平均4小時18分；傳統組3小時30分鐘~36小時30分，平均8小時30分。病情發展到腦疝晚期（雙側瞳孔散大）情況：改良組12例，傳統組27例。

本組共438例，隨訪3個月~3年，平均12.2個月。按GCS評估法判定療效：改良組246例，其中恢復良好132例（53，65%），中殘42例（16.67%），重殘27例（10.98%），植物生存12例（4.98%），死亡34例（13.82%）；傳統組192例，其中恢復良好62例（32.29%），中殘27例(14.06%)，重殘40例（20.83%），植物生存9例（4.69%），死亡54例（28.12%）。

討 論

現場急救插管不僅能維持呼吸道通暢，防止轉運、檢查等過程中嘔吐誤吸導致呼吸道梗阻死亡，而且為麻醉師節省了時間，從而縮短了術前準備時間。重型顱腦損傷術前側腦室穿刺不僅可以監測ICP，更重要的是可以通過腦積液外引流降低ICP，達到治療和延緩病情發展的目的。硬膜外或硬膜下血腫，術前微創鉆孔置管引流，一般用時10～20分鐘，不僅沒有影響術前準備，而且引流了血液，降低了顱內高壓，達到治療和延緩病情發展的目的，甚至部分病人因此免除了開顱手術的打擊。通過以上討論分析，我們認為在不斷提高手術質量和完善術后治療、康復措施的同時，也要高度重視重型顱腦損傷術前的急救，規范救治措施，提高救治質量，縮短術前時間，從而更進一步降低重型顱腦損傷的死、殘率，提高術后生存質量。

參考文獻

1 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理.中華神經外科雜志，1999，5:3.

2 江基堯，于明琨，朱誠，等.2284例急性顱腦損傷病人臨床療效分析.中華神經外科雜志，2001，17:187-189.

3 黃顯凱，蔣耀光，費軍，等.嚴重多發傷早期救治的幾個問題探討.世界危重病醫學雜志，2004，5:332-334.