法洛四聯癥矯治術的術中麻醉管理

摘 要: 目的：根據法洛四聯癥的病理變化和血流動力學特點，探討法洛四聯癥患者的麻醉管理。方法：回顧總結2005～2008年50例法洛四聯癥根治術的麻醉處理。結論：根據法洛四聯癥的病理生理變化，防止術中缺氧發作和低血壓是麻醉管理的重點，體外循環后應用恰當的血管活性藥物，做好并發癥的防治，保證手術期間的平穩過渡。

關鍵詞: 法洛四聯癥 手術期 麻醉

資料與方法

一般資料：我院2006～2008年在低溫體外循環下行法洛四聯癥（TOF）矯治術患者50例，ASAⅡ～Ⅳ級，男32例，女18例。年齡12個月～28歲，體重10.5～63kg。血細胞比容42%～69%，入室經皮血氧飽和度63%～96%。患者均有不同程度的紫紺、杵狀指（趾）、喜蹲踞和陣發性呼吸困難，經心臟彩超證實診斷。

麻醉處理：嚴重發紺者術前1周予吸氧1小時/日，有缺氧發作史者口服心得安20～50μg/kg，2次/日，合并心衰者可給予洋地黃和利尿劑。較大患兒術前可肌注嗎啡0.1～0.2mg/kg，＜2歲者為避免哭鬧不合作而加重缺氧，可入室后肌注氯胺酮6～8mg/kg、東莨菪堿0.01mg/kg。常規行ECG、SPO₂監測，面罩吸氧，建立靜脈通道及橈動脈穿刺監測動脈壓。以舒芬太尼1μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.05～0.1mg/kg誘導插入氣管導管，接麻醉機控制通氣，頻率15～30次/分，選擇合適粗細的氣管導管，保證氣道壓＜15mmHg，輕度過度通氣，將PETCO₂控制在30～35mmHg。插管后穿刺中心靜脈行中心靜脈測壓。發紺較重者，麻醉誘導后，經靜脈持續輸入碳酸氫鈉1～2ml/（kg#8226;小時）［2］。術中切皮、轉流前、復溫時根據需要追加舒芬太尼1μg/kg、咪唑安定和維庫溴銨，術終縫合肌肉層時給予舒芬太尼0.6～0.8μg/kg，預防轉運途中和到ICU后麻醉突然減淺。

體外循環：法洛四聯癥患者由于側支循環豐富，體外循環期間心內回血多，為保證手術野清晰，減少肺部并發癥，減少組織氧耗和補體激活，多采用深低溫低流量的方法。對重癥患者應盡早開始體表降溫，一般從手術開始即可進行，以防止常溫下低血壓。50例患者均在中度低溫低流量灌注結合術中深度血液稀釋，均采用模式氧合器人工超濾，轉流中維持紅細胞壓積20%～27%、鼻咽溫18.5～26.3℃，平均22.4±3.9℃，體外循環時間95～155分鐘、主動脈阻斷時間45～115分鐘，停機后根據需要給予苯海拉明20～40mg，鈣0.5～1.0g，魚精蛋白1～1.5:1拮抗肝素，常規關胸后帶管送回ICU。

心臟復跳：自動復跳32例，1次電擊復律10例，2次電擊復律8例，其中2例復律后出現Ⅲ度傳導阻滯，經對癥給予異丙腎上腺素后，安置臨時心外膜起搏導線。

結 果

本組病例術后發生低心排8例，其中2例死于低心排綜合征， 2例死于急性呼吸窘迫綜合征。麻醉期間出現缺氧發作17例（34%），得到及時處理，未出現與麻醉有關的并發癥和麻醉死亡。

討 論

法洛四聯癥患者解剖畸形復雜，其基本病理變化是右室流出道狹窄和高位巨大室間隔缺損而導致右向左分流，肺動脈血流減少、血液黏稠、氧運輸障礙，常導致嚴重的低氧血癥，甚至缺氧發作［3］。對嬰幼兒患者，術前應考慮到其體內含水量較多，體液更易于丟失，術前若管理不善，極易引起脫水，故術前禁食水時間不易過長，避免因血液濃縮、血液黏稠而誘發缺氧發作。一般嬰幼兒患者，母乳、牛奶和固體食物禁食4～6小時，術前2～4小時可喂糖水［4］。重癥患兒術前1周應吸氧1小時/日，入室后應補液10ml/（kg#8226;小時），并以NaHCO₃ 1～2ml/kg糾正其術前的酸血癥。大部分不合作的患兒，為避免其哭鬧引起漏斗部痙攣缺氧發作，可選擇氯胺酮6～8mg/kg和東莨菪堿0.01mg/kg混合肌注，待患兒入睡后在無創監測下完成外周靜脈通路和有創直接動脈壓監測。此類患者心功能儲備較差，右向左分流的存在，使靜脈麻醉藥的起效時間縮短，吸入麻醉藥的起效時間延長，強效吸入麻醉藥可抑制心臟功能，擴張外周血管，進一步加重右向左分流，應慎用。氯胺酮能興奮交感神經，增強外周血管阻力，能提高血氧飽和度。舒芬太尼對心肌無抑制，不影響血壓，并可抑制插管時心血管的反應，但舒芬太尼仍有一定的負性頻率作用，能引起心率減慢，可用抗膽堿能藥物或泮庫溴銨來預防。術中積極防治缺氧危象的發生。體外循環后由于手術的直接損傷和缺血再灌注損傷使心臟的興奮性和傳導性及收縮力均有不同程度的降低，因此極易發生右室功能不全而致低心排綜合征和Ⅲ°傳導阻滯，應予及時處理。本組低心排病例，使用多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg/（kg#8226;分）或加用腎上腺素0.01～0.03μg/（kg#8226;分）后多數有效。對部分使用兒茶酚胺類藥物效果不佳病例，聯合使用米力農0.3～0.8μg/（kg#8226;分）對改善心功能與末梢灌注可取得良好的臨床效果，且優于腎上腺素組。Ⅲ度傳導阻滯絕大多數為一過性，一般經復溫及拔除腔靜脈引流管可恢復竇性心律，無效時可用異丙腎上腺素5～10μg靜脈注射，另外可用冰鹽水持續澆淋右心耳，使竇房結局部降溫而使竇性節律有所減慢，使尚處于抑制狀態的房室結傳導系統減負，而使心律下傳。對頑固無效者，必須使用臨時起搏器。對側支循環較多者，由于體外循環期間肺內回血較多，易形成肺間質水腫，甚至形成灌注肺，為預防肺部并發癥，體外循環預充時血球壓積不應低于20%，深低溫低流量以減少側支循環對肺的灌注，轉流中持續靜態膨肺及間歇正壓膨肺，術后呼吸機PEEP 4～10mmHg，肺部體療，霧化吸入，充分吸痰。

參考文獻

1 吳清玉.心臟外科學.山東科學技術出版社，2003:393.

2 李立環.阜外心血管麻醉手冊.人民衛生出版社，2007:130.

3 胡曉琴.心血管麻醉與體外循環.北京:人民衛生出版社，1997:655.

4 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐.人民衛生出版社，2005:169.