機械通氣救治重度哮喘２７例分析
2008-12-31 00:00:00張麗娟馬明宇
中國社區醫師·醫學專業 2008年24期
資料與方法
2005～2007年收治重度哮喘伴呼吸衰竭患者27例，均經口腔氣管插管，男17例，女10例，平均60.1歲；并發慢性支氣管炎，肺氣腫患者24例；平均帶機時間8.5小時，其中5例患者超過20小時。
重度哮喘診斷標準：①癥狀焦慮、煩躁、大汗，② PaO2＜60mmHg、P>120次/分、PaO2＜60mmHg，PaCO2＜45mmHg ，R＞30次/分，PH降低，三凹征象。呼吸衰竭診斷標準：PaCO2＞50mmHg、PaO2＜60mmHg，伴或不伴昏迷。
方法：機械輔助或控制通氣各種參數個體化，盡可能使用讓患者感覺舒適又能有效改善呼氣功能的通氣模式，對有慢性肺內感染等并發癥患者合理、有效、聯合應用抗生素，抑制內源性激發因素，氣道管理重點加強吸痰操作，促進痰排出，加強綜合治療。
結 果
27例患者中，死亡3例，21例患者進入緩解期，3例死亡患者中有2例死于多器官衰竭，1例死于上消化道出血，無1例患者死因是由于呼吸機操作不當，或綜合治療失誤所致。
討 論
重視呼吸機個體化的使用：機械通氣時常用較大潮氣量和低頻通氣、減少氣流阻力、使呼吸肌得到充分休息，按千克體重精確計算潮氣量，一般潮氣量15～20ml/kg，呼吸頻率8～10次/分，通氣壓力50～60cmH2O，吸氣氧濃度＜50%，I:E＝1:2。有自主呼吸患者采用SIMV+PSV，SIMV頻率稍低于病人呼吸頻率。因為要克服支氣管痙攣，PSV壓力可較高20～30cmH2O，但必須攝胸片除外患者有肺大皰存在。病情緩解后，氣道壓力適當降低。昏迷病人應用CMV模式；清醒患者插管時首先與患者溝通，取得患者的配合。必要時先給予肌松劑，最好選用潘可羅寧，因其還有緩解迷走神經作用，利于解除支氣管痙攣。
有效使用抗生素：哮喘激發的內源性因素，支氣管慢性炎癥被認為是哮喘的本質，本組患者中有21例并發呼吸衰竭，慢性肺內感染是主要的激動因素，所有患者均做痰培養+藥敏試驗，合理選用廣譜抗生素，對于慢性肺內感染尤其是老年患者，聯合使用喹諾酮類、頭孢類抗生素效果較好。
呼吸道分泌物是機械通氣和氣道管理經常遇到的問題，尤其是有慢性支氣管炎病史的哮喘患者經常因為急性肺內感染、痰液增多、痰栓形成，造成急性呼吸衰竭。應當重視氣道管理中吸痰方法，操作方法不當、未掌握好時間，均可能威脅患者生命。對于有黏稠痰或痰栓的患者，我們采取首先霧化吸入，其次有選擇地翻身拍背，最后吸痰操作，成功率較高。霧化藥物有α-糜蛋白酶、鹽酸氨溴索、地塞米松等藥物，有時也沿氣管插管內壁注入3～8ml生理鹽水或碳酸氫鈉、軟化濕化痰液。若發生肺不張則根據胸X線片提供的位置，采用特殊體位、有選擇的翻身、拍背扣擊，有利于阻塞肺葉痰液的排出。吸痰前純氧吸入2～3分鐘、吸痰時間不超過15秒、嚴格無菌操作技術，消毒洗手，戴一次性無菌手套、吸痰用品專人專用、專用專管，每次更換吸痰管，病房地面嚴格消毒，保持室內通風，濕度60%左右，每隔2～3小時用多功能消毒機消毒1次。
綜合治療合理應用支氣管舒張劑，維持水電解質和酸堿平衡，保證輸液2500～3500ml/日，當pH<7.2時適當給予堿性藥物。腎上腺皮質激素應用原則：短期、大劑量、逐漸減量。對精神緊張患者給予鎮靜劑，如安定或利眠寧、度冷丁與嗎啡抑制呼吸中樞應禁用。總之，綜合治療也是必不可少的環節。
參考文獻
1 程瑞蓮，趙燕，劉美榮.機械通氣患者氣管內吸痰的護理.中國誤診學雜志.2006，6(6):1186-1187.
