重型顱腦損傷并發腦梗死的臨床分析

摘 要: 目的：探討重型顱腦損傷并發腦梗死的發病機制及治療。方法：回顧性分析32例重型顱腦損傷并發癥腦梗死的臨床資料。所有患者均采用手術治療、保守治療及其他綜合治療措施。結果：按GCS標準評分；恢復良好2例，中殘5例，重殘3例，植物生存6例，死亡16例。結論：對于重型顱腦損傷并發腦梗死病人，應嚴密觀察，及時復查CT，力求早發現、早治療，以提高搶救成功率。

關鍵詞: 重型顱腦損傷 腦梗死

資料與方法

一般資料：我科2003年6月～2008年6月收治的重型顱腦損傷并發腦梗死患者32例，男20例，女12例；年齡15～74歲，平均43.2歲；交通事故傷14例，高空墜落傷8例，跌傷4例，打擊傷6例；住院時間3～62天；顱腦損傷并發腦梗死發生于外傷后12小時～13天，平均5.2天。

入選標準：傷后首次CT僅有外傷性改變，所有病人均因臨床癥狀加重或臨床癥狀無法因首次頭顱CT結果解釋或術后癥狀加重，或復查CT偶然發現證實腦梗死。腦實質內CT值8～24Hu，符合腦梗死診斷，大面積腦梗死定義為梗死范圍≥5cm，或一個或多個腦梗死，局限性腦梗死定義為梗死灶位于基底區或位于腦葉內，范圍＜5cm。

臨床表現及影像學檢查：入院時GCS評分6～8分，符合重型顱腦損傷病例標準。腦挫裂傷伴硬膜下血腫或腦內血腫18例，腦挫裂傷伴腦內多發血腫8例，原發性腦干損傷2例，蛛網膜下腔出血4例。其中術后并發腦梗死24例。符合大面積腦梗死26例，局限性腦梗死6例。

治療方法：所有病例傷后都進入重癥監護病房接受神經外科綜合救治。4例行單純去骨瓣減壓術，5例行單純顱內血腫清除術，14例行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，3例行顱內血腫清除術+內外減壓術，3例行去骨瓣減壓術+小腦幕切開顳葉鉤回疝復位術，3例行保守治療。所有病人都予以降顱壓、解痙、抗凝及改善血液循環等治療，部分病人還采用高壓氧、亞低溫等綜合治療。

結 果

以GCS作為療效判定標準。病人轉歸以最后一次隨訪為準。良好2例，中殘5例，重殘3例，植物生存6例，死亡16例，死亡率為50%。死亡12例死因為開顱術后大面積腦梗死導致腦干功能衰竭。2例開顱術后并發腦梗死，再次行減壓術后死亡；1例術后并發腦梗死拒絕再次手術，行保守治療后死亡；1例并發肺部感染、上消化道大出血死亡。

討 論

重型顱腦損傷并發腦梗死是急性顱腦損傷的嚴重并發癥，發病率約0.05%～1.6%［1］，大多在傷后1～2天出現。目前認為重型顱腦損傷并發腦梗死的發病機理包括：①顱腦損傷后血液動力學改變和微循環障礙。②頭部受外傷時，顱底腦血管發生扭曲、血管損傷。③顱腦損傷后，蛛網膜下腔出血，腦血管活性物質失調引起腦血管痙攣，以及顱腦手術中的操作對腦血管刺激、牽拉亦有可能引起腦血管痙攣或梗死。④頭顱受損傷或腦組織移位致血管移位、拉長、扭曲、痙攣或完全閉塞。

重型顱腦損傷并發腦梗死預防比治療更顯重要。在臨床工作中應注意以下問題：①嚴密觀察病情變化，常規復查頭顱CT，做到早發現、早診斷、早治療。②避免盲目脫水及使用止血藥物，詳細記錄24小時入出水量，避免因醫療措施不當致使血液處于高凝狀態。③估計病人短時間內不會清醒者，常規氣管切開，保持呼吸通暢，防止低氧血癥加重腦損害。④術中盡量避免對側裂區血管的刺激，及生理鹽水沖洗術區血性液體，去骨瓣減壓應充分，防止腦組織嵌頓受壓。⑤顱腦手術后或蛛網膜下腔出血的病人，常規腰穿放出血性腦脊液，減少血性腦脊液對腦血管刺激。

參考文獻

1 王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，2005:483-485.