無痛性急性心肌梗死３１例臨床分析

摘 要: 目的：對無痛性急性心肌梗死31例的發病特點、臨床表現、處理措施進行討論分析。方法：31例以急性心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常等為首發癥狀的無痛性急性心肌梗死患者入院后做12～18導聯心電圖，心肌壞死標記物確診為急性心肌梗死后，在積極處理嚴重并發癥的同時，采取正規尿激酶溶栓、抗凝、調脂治療。結果：取得良好效果。

關鍵詞: 無痛性 心肌梗死 嚴重并發癥

資料與方法

2003年4月～2008年6月收治冠心病、無痛性急性心肌梗死31例，男25例，女6例。年齡40～50歲2例，50～60歲4例，70～80歲22例，＞80歲3例。誘因：情緒激動2例，勞累8例，飲酒3例，支氣管感染6例，外科手術后3例，無明顯誘因9例。臨床癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難5例，哮喘3例，心律失常6例，惡心、嘔吐3例，發作性暈厥2例。并發癥：高血壓9例，糖尿病5例，高血脂6例，脂肪肝1例。

輔助檢查：①常規心電圖：29例呈ST段弓背向上，抬高型改變，ST段抬高0.2～0.8mV；2例呈非ST段抬高型，ST段下移0.15～0.4mV。出現病理性Q波23例；非病理性Q波8例。心率45～60次/分7例；70～80次/分5例；＞90次/分5例；＞100次/分4例。②心肌壞死標記物：31例入院后均立即抽血行心肌壞死標記物測定：肌鈣蛋白（TnT；TnI），肌酸肌酶（CK-MB），天門冬酸氨基轉移酶（AST），乳酸脫氫酶及同工酶均升高，符合急性心肌梗死診斷標準。③梗死部位：廣泛前壁8例；急性前間壁3例；局限性前壁3例；急性下壁6例；急性前壁+高側壁2例；急性下壁+右室2例；急性前側壁+正后壁1例；急性下壁+前壁+高側壁2例；急性前壁+右室2例；急性心內膜下2例。

并發癥：并發急性心力衰竭5例，心源性哮喘3例，心源性休克4例，心房纖顫2例，Ⅱ°房室傳導阻滯2例，Ⅲ°房室傳導阻滯1例，完全性左束支傳導阻滯2例，竇性心動過緩13例，短陣室速1例，頻發室早2例，肺部感染2例。

治療方法：31例無痛性心肌梗死（AMI）患者入院后經詢問病史，查體，做12～18導聯常規心電圖，心肌酶學檢查均符合WHO制定的AMI的診斷標準。AMI經確診后，立即給予吸氧、心電監護、鎮靜、止痛，積極處理心源性休克、心源性哮喘、急性心力衰竭等嚴重并發癥的同時，嚼服阿司匹林腸溶片300mg，排除溶栓治療的絕對禁忌證及心內膜下心肌梗死，結合患者年齡、身體狀況，征得患者及家屬同意簽字后，采用尿激酶(100～150)×104U加入100ml生理鹽水中30分鐘內靜脈滴入，同時靜滴硝酸甘油，復方丹參注射液，鉀鎂液及細胞活化劑，服用他汀類調脂劑及β受體阻滯劑（無禁忌證時），阿司匹林腸溶片150mg，每日2次；3天后改為100mg，每日1次；溶栓后6小時測APTT時間，恢復正常后給予皮下注射低分子肝素鈣5000U，每日2次，連用5天。其中2例因Ⅲ°房室傳導阻滯安裝了臨時心臟起搏器。

結 果

本組31例，其中1例高齡大面積心肌梗死患者因心源性休克死亡，其余30例經治療均痊愈出院。

討 論

本組31例無痛性急性心肌梗死的原因分析為：①老年人AMI患者多見，特別是80歲以上的老年人，因疼痛閾值下降，大多數無明顯的胸痛部位。②冠心病合并糖尿病患者，脫水、酸中毒的患者，由于神經病變，疼痛閾值下降，部分患者只有一般性的胸悶或鈍痛，甚至無任何不適，做心電圖檢查時才發現已發生急性心肌梗死。③急性下壁心肌梗死患者大多數一開始表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐，類似急性胃腸炎或胃潰瘍，或易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。④以腦供血障礙為起始癥狀，常出現病人反應遲鈍、頭昏、頭暈、乏力、冷汗甚至暈厥，或出現肢體無力，或同時合并腦血管意外。⑤嚴重心律失常、急性左心衰竭或心源性休克是AMI最常見的并發癥，但又常表現為本病的首發癥狀而不出現胸痛。⑥外科手術或手術后發生的急性心肌梗死，由于麻醉藥物的作用和外科疾病癥狀較突出，而不出現胸痛。

急性心肌梗死病死率較高，一旦確診應及早采取溶栓治療，使梗死的血管再通，挽救瀕死的心肌細胞，由于無痛性心肌梗死存在者無典型的胸痛，而表現為形式不同的其他部位癥狀，容易造成誤診，應對疑似冠心病病人，或高度疑似冠心病的病人做好對急性心肌梗死防治知識的宣教工作，使病人在出現一些類似于急性心肌梗死癥狀時及早到醫院進行診治。同時醫生對一些癥狀不典型無胸痛，或心電圖檢查尚未發現心梗超急性期改變的患者，不要輕易讓其回家等待觀察，以免延誤治療，甚至喪失搶救的時機。

參考文獻

1 葉任高，陸再英，主編.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社.

2 陳灝珠，主編.心臟病學.北京:人民衛生出版社.

3 陳在嘉，徐義樞，主編.臨床冠心病學.