上消化道大出血的診斷與治療

已知上消化道大出血的原因有30余種，分5大類：①炎癥病變：包括消化性潰瘍病、應激性潰瘍、胰源性潰瘍、食管炎、胃炎、胰腺炎。②機械性病變：包括食管裂孔疝、吞食異物、賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂、吻合口腸套疊、膽道出血、胃重復畸形、脾功能亢進。③血管病變：包括食管靜脈曲張、動脈瘤-主動瘤或脾動脈瘤、胃壁內小動脈瘤、血管瘤、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、動脈粥樣斑塊引起的栓塞、動脈畸形。④全身性或系統性疾病：包括血脂不調、膠原疾病（包括動脈周圍炎、硬皮病）、淀粉樣變性、結節病。⑤新生物：包括食管、胃、胰腺、肝膽系統、十二指腸各部的癌腫、息肉（單個、多個）、皮膚黏膜色素沉著（胃腸道多發息肉綜合征）、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、類癌、白血病、肉瘤。

上消化道大出血的診斷方法

首先，通過必要的問診和必要的臨床檢查了解全身各器官系統的一般狀況。然后推測出血量，出現面色蒼白，脈搏細快和血壓下降時，失血量常在300～500ml；成人收縮壓＜90mmHg，脈搏90次/分以上，估計失血量在1500ml左右；若收縮壓＜60mmHg則可失血2000ml。第三步是找到出血灶。對基層醫院最有實用價值的是內鏡和血管造影法，既可準確確定出血灶位置，同時又可進行某些治療。

緊急內鏡檢查是指消化道出血發生24～48小時進行檢查，已成為首選的診斷方法，對出血部位、病因診斷率大大提高。在糾正血容量不足之后，利用全視型內鏡全面窺察食管、胃、十二指腸，且可根據出血表現區分活動性出血或近期出血，前者病灶有新鮮滲血或滴血；后者病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，黏膜上有出血斑，或見到隆起的小動脈。如用紫外光和紅外光纖維內鏡檢查，更能清晰顯示黏膜下微小血管，并可觀察到白光下不易窺視的滲血灶。急性胃黏膜病變乃是伴有急性的臨床癥狀出現，胃黏膜急性糜爛區占1/3以上，乃至有2個以上急性潰瘍灶。其內鏡所見有以幽門竇部為中心，存在黑苔樣出血糜爛；胃底部為主的出血胃炎征象；還有多發性潰瘍三種形態，往往混合存在。內鏡檢查用于急性上消化道大出血的診斷后，改變了原上消化道出血病因分析概念，也改變了診斷和治療的程序。對于食管、賁門、胃底靜脈曲張，不僅可判定出血部位和狀態，還成功地預測出血。但是在急性大出血狀態下，此項檢查尚不夠普遍。

血管造影是目前臨床上直接確定出血部位的方法之一。能顯示造影劑從血管滲出胃腸道內，陽性率在63%左右，可作為手術前定位診斷的方法，也是一種有效的介入性治療。

上消化道大出血治療

在新的診察技術帶動下，建立起的急救治療程序，首先應該開放輸液通道，測定尿量，掌握全身情況，置胃管，用鹽水洗凈胃腔；接著輸液輸血改善循環狀態；不管是潰瘍病還是食管靜脈曲張破裂引起的出血，都要先做內鏡檢查，找出血源，已采取對因治療。

緊急內鏡檢查：能及時準確地找到出血部位和病因，針對不同的原因采取措施避免了盲目剖腹探查。常用下述方法止血。①噴灑止血劑：適用于非靜脈曲張引起的上消化道出血，內鏡下向出血部位噴8mg/dl去甲腎上腺素，使小動脈收縮而止血，有效率80%；也可噴加壓素，它具有強烈的收斂、凝固血液和閉塞血管作用，顯效率97%。中藥單方或復方五倍子液含有鞣酸，可使組織凝固，止血率98.1%，此外，還有10%高鐵溶液，凝血酶（纖維蛋白酶）等均可用于局部噴灑止血。②局部注射藥物或硬化劑：主要用于食管靜脈曲張破裂出血。常用的藥劑有無水乙醇和高滲鈉鹽——腎上腺溶液。還有5%氨乙醇油酸鹽，5%魚肝油酸鈉及四烷磺酸鈉等進行局部注射。注射硬化劑后只能再做分流術或反復注射，并發食管狹窄者要實施擴張治療。③激光止血：靠激光凝固作用，達到止血目的，具有適當吸收光子的表面活組織被相當強激光照射光子被吸收后促使組織的原子或分子振動，光能轉化熱能，使細胞水分蒸發，組織蛋白變性。