心臟瓣膜手術前行冠狀動脈造影及同期行冠狀動脈旁路移植術分析

摘 要: 目的：探討心臟瓣膜病患者術前選擇性行冠狀動脈造影及同期施行冠狀動脈旁路移植術的效果及經驗。方法：對60例50歲以上行心臟瓣膜手術的患者進行統計，術前行冠狀動脈造影，狹窄超過75%（左主干超過50%）者同期行冠狀動脈旁路移植術。結果：其中11例冠狀動脈存在單支或多支病變，造影陽性率18.3%。冠狀動脈狹窄75%以上者換瓣同期行冠脈搭橋手術，同期行冠狀動脈旁路移植術6例（10.0%），無手術死亡，隨診4～48個月，效果良好。結論：50歲以上瓣膜病患者術前行冠狀動脈造影可為術前診斷和排除冠心病、選擇術式提供幫助，從而降低手術風險。

關鍵詞: 心臟瓣膜疾病 冠狀血管造影術

資料與方法

2000年1月～2008年3月50歲以上心臟瓣膜病患者50例，男32例，女18例；年齡50～71歲，平均58±2.6歲。9例有胸悶、胸痛癥狀。二尖瓣病變22例，主動脈瓣病變11例，二尖瓣合并主動脈瓣病變17例。心功能（NYHA）Ⅱ級12例，Ⅲ級28例，Ⅳ級20例。術前常規行冠狀動脈造影檢查，11例造影陽性，男8例，女3例。

手術方法：患者均在全麻體外循環下經胸骨正中切口手術，常規主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環，無二尖瓣病變者僅插單根右房管。采用經主脈根部順行灌注冷晶體心肌保護液。阻斷主動脈后，有二尖瓣病變者經右房房間隔探查，有主動脈瓣病變者切開升主動脈，經冠狀動脈開口直接冷灌。進行冠狀動脈遠端吻合（乳內動脈橋最后吻合），再常規進行二尖瓣和主動脈瓣成型或置換手術。單純二尖瓣置換者在升主動脈開放后在側壁鉗下完成近端吻合，同時主動脈瓣置換者在升主動脈阻斷時進行近端吻合［1］。

結 果

11例造影陽性（冠狀動脈狹窄50%以上）。瓣膜病合并冠心病的冠狀動脈受累以單支病變最多，為7例（63.6%），另有雙支病變3例（27.3%），多支血管受累1例（9.1%），單支受累以前降支多見。6例冠狀動脈狹窄≥75%同時行冠狀動脈旁路移植術（搭單根橋5例，2根橋1例）。另外5例患者因狹窄程度較輕，術前無任何癥狀，術中未予處理。換瓣同期行冠脈搭橋手術6例均痊愈。隨診4～36個月，療效良好。

討 論

在瓣膜病中臨床上有胸痛、胸悶，特別是主動脈瓣膜病變造成冠狀動脈灌注不足導致心絞痛，往往不能通過無創檢查來診斷冠心病。此外，漏診冠狀動脈病變可使瓣膜置換手術的死亡率增加，對于年齡在50歲以上的心臟瓣膜病患者，術前了解冠狀動脈狀況有重要意義［2］。本組60例患者瓣膜置換術前冠狀動脈造影共發現11例冠狀動脈病變，同期行冠狀動脈旁路移植術6例，由此看出，50歲以上的心臟瓣膜病患者伴發冠狀動脈疾病的比例較高，且男性多于女性，符合冠心病的易感因素中性別和年齡的特點。有報道，單支冠脈搭橋同時置換瓣膜手術其死亡率并不高于單純瓣膜置換術。雖然搭多支橋并瓣膜置換術增加了手術難度，但冠狀動脈多支病變者術中未得到適合的血運重建，對病人更將是致命的災難。我們認為，對于年齡大于50歲的患者，無論有無冠心病易患因素和癥狀，心臟瓣膜置換術前均應常規行冠狀動脈造影檢查。

參考文獻

1 Braunwald E.Heart disease.3rd edition，Philadelphia:WB Saunders Company，1985:1023.

2 Ramsdale DR，Bennett DH，Bray CL，et al.Anginia coronary artery risk factors an coronary artery disease in patients with valvular heart disease.Eur Heart J，1984，5:716.