老年股骨頸骨折圍手術(shù)期治療的體會

摘 要: 目的：分析探討老年股骨頸骨折的治療及圍手術(shù)期的處理。結(jié)論：老年人臟器功能衰退，多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險大，縝密的圍手術(shù)期處理仍能取得良好療效，手術(shù)對此種疾病的治療有重要意義。

關(guān)鍵詞: 老年人 股骨頸骨折 圍手術(shù)期

資料與方法

1998～2006年我院治療101例老年股頸骨折病人，男35例，女66例，年齡60~90歲，平均73歲。骨折按Garden分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型38例、Ⅳ型45例，其中高血壓3級極高危險組20例，2型糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病40例，腦梗死病人8例，其中伴有2種或2種以上者20例，心電檢查幾乎都有不同程度心肌缺血改變，術(shù)前按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情估計分級Ⅰ級20例、Ⅱ級40例、Ⅲ級39例、Ⅳ級2例。

治療方案：詳細采集病史，了解傷前的健康狀況，如精神、營養(yǎng)、活動情況，了解以往用藥史，因老年人常合并多種疾病，術(shù)前應(yīng)行各項檢查包括血尿常規(guī)，各種生化檢查、出凝血時間，胸片、心電圖及針對原并存病的專項檢查，全面了解患者的重要臟器功能，并請相關(guān)內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生會診，對重點合并癥給予治療。伴心肺疾病患者應(yīng)予改善心功能及抗感染治療，糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在7～11mmol/L連續(xù)3天即可手術(shù)治療。治療期間病人心理護理亦十分重要，老年患者骨折后長期臥床，易引起并發(fā)癥，對骨折愈合缺乏信心，因此在生活上要多關(guān)心。術(shù)前向患者詳細介紹術(shù)前準備，術(shù)中配合及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項，使患者對手術(shù)有較全面的了解，以減輕或消除緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，從而積極配合治療及護理。鼓勵病人表達心中的郁悶情緒，有的放矢地進行心理疏導(dǎo)；及時向病人介紹成功的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。據(jù)此針對具體病人制定心理治療方案，術(shù)前指導(dǎo)病人做屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的活動，左大腿及臀部肌肉訓(xùn)練，這樣可預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。指導(dǎo)病人學(xué)會床上做擴胸運動和深呼吸、咳痰，增加肺活量，預(yù)防墜積性肺炎。使病人盡快達到手術(shù)、麻醉安全條件，該組均在入院2～10天內(nèi)施行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。

手術(shù)方法：手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行，螺釘固定者采用股外側(cè)切口，半髖或全髖置換者采用髖后外側(cè)切口或沿股骨頸方向小切口，切口長5～15cm，根據(jù)骨折類型采用不同內(nèi)固定物或假體，其中GardenⅡ型年齡較小者采用C型臂下空心螺釘內(nèi)固定，余者采用雙極股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換，根據(jù)骨質(zhì)情況等選擇生物型或骨水泥型假體，術(shù)中切口常規(guī)留置引流1枚。出血量200～600ml。

術(shù)后處理：重癥監(jiān)護24～48小時，監(jiān)測T、P、R、BP，尤其是血壓的變化，1次/30分鐘，平穩(wěn)后改為1次/小時，持續(xù)觀察24小時，監(jiān)測患者血氧、尿量和電解質(zhì)情況，常規(guī)給予氧氣吸入2～6小時。預(yù)防假體松動、脫位術(shù)后保持患肢于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋固定，防止患肢外旋、內(nèi)收，在患者兩股間放一枕頭，搬動和抬起臀部時，將髖關(guān)節(jié)托起來。嚴密觀察肢端血運，如皮溫、顏色、感覺、肢體有無腫脹，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象。改善心肺功能，注意預(yù)防尿路感染、褥瘡等其他并發(fā)癥，給予相應(yīng)預(yù)防藥物。在醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)后即行下肢肌肉功能練習(xí)，護士協(xié)助下術(shù)后1周扶拐下床行走，應(yīng)用抗生素5～7天，本組住院1～16天出院，定期隨訪復(fù)診。

結(jié) 果

手術(shù)時間45～150分鐘，平均80分鐘。住院期間未發(fā)生切口感染及關(guān)節(jié)感染，無切口延期愈合，無死亡，無褥瘡、下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥。全部病人安全度過手術(shù)期。70例病人獲得10～38個月隨訪，術(shù)后X線片示股骨頭位置良好，無髖內(nèi)翻畸形，人工假體無脫位，無假體周圍骨折。按Harris標準評分，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度或畸型，優(yōu)良率達85%。

討 論

老年病人臟器衰退，多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)麻醉耐受性下降，術(shù)前應(yīng)充分全面檢查，依據(jù)ASA分級標準科學(xué)評估其身體狀況。確定已達到手術(shù)耐術(shù)性和安全麻醉的條件，即可行手術(shù)。

短時、有效的內(nèi)科強化治療。髖部骨折至手術(shù)時間的間期越短，死亡風(fēng)險率越低，而本組等待手術(shù)時間平均為8 天，因此術(shù)前進行重要臟器功能調(diào)整是必要的。老年患者應(yīng)激與免疫反應(yīng)降低，營養(yǎng)狀況偏差，多伴有慢性疾病，常規(guī)的內(nèi)科治療可能臥床時間延長，引發(fā)心血管、呼吸、泌尿系統(tǒng)和皮膚等并發(fā)癥。為縮短臥床時間、保證麻醉與手術(shù)安全，必須多學(xué)科協(xié)同治療，對高齡患者圍手術(shù)期實施高效能的針對性的內(nèi)科強化治療。心腦血管疾病最需重視：有高血壓者應(yīng)將收縮壓降低原血壓水平的20%，舒張壓降至95mmHg以下；心電圖明確提示心肌缺血性改變者，應(yīng)常規(guī)使用硝酸甘油類藥物；嚴重房室傳導(dǎo)阻滯患者，術(shù)前安裝臨時起搏器起保護作用。慢性阻塞性肺病者根據(jù)痰培養(yǎng)選用敏感的抗生素抗感染，積極改善通氣及肺功能不全；空腹血糖控制在7～11mmol/L連續(xù)3天；糾正貧血和低蛋白血癥。經(jīng)縝密的圍手術(shù)期處理，本組病例均安全渡過手術(shù)關(guān)，無1例死亡。

老人圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率較高，許多伴發(fā)疾病可能出現(xiàn)不穩(wěn)定表現(xiàn)，臥床后肺部感染是最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生治療較困難，尤其是原有肺病基礎(chǔ)上，預(yù)防非常關(guān)鍵，包括應(yīng)用抗生素、霧化吸收入、翻身叩背助其排痰、盡早鼓勵指導(dǎo)深呼吸咯痰等。再應(yīng)注意調(diào)整病人電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡情況使之正常平衡，主要是采取生化指標監(jiān)測合理用藥調(diào)理。注意預(yù)防臥床后褥瘡和下股深靜脈血栓形成，主要是選擇適當(dāng)手術(shù)方法、加強術(shù)后護理、預(yù)防用藥、使老年患者盡早下床活動減少之。對老年骨質(zhì)疏松的治療亦應(yīng)重視，這對于提高病人骨質(zhì)狀況，預(yù)防骨折的再次發(fā)生是至關(guān)重要的。

參考文獻

1 黃公怡.提高老年骨折的臨床治療水平.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6:961-962.

2 晁愛軍，胡佩群，馬健，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥及伴發(fā)癥分析.中國矯形外科雜志，2003，11(18):1250-1253.