甲亢性心臟病１２例誤診為冠心病分析

甲亢性心臟病是指在甲亢病的基礎上出現心臟增大、心律失常、心力衰竭等一系列心臟病癥狀而言。甲亢性心臟病的發病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟，使心肌代謝加速，心肌缺氧和營養物質缺乏，心肌變性肥大，房室傳導時間縮短和心房細胞不應期縮短，冠狀動脈痙攣和血液動力學改變等多種因素共同作用的結果。一般認為，心臟擴大、心律失常、心力衰竭為其必備癥狀和體征，但須除外其他原因的心臟病。

本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發性室上性心動過速及房室傳導阻滯。病程較長、病情嚴重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎上可致心力衰竭。至于心絞痛和心肌梗死在甲亢性心臟病中則較為少見。

甲亢多發生在青壯年，具有典型的臨床表現，較易診斷，而老年甲亢性心臟病患者在心臟方面的表現比較突出，尤以心悸、房顫為主要表現者，往往因甲狀腺機能亢進癥狀不明顯，常易被誤診為冠心病，影響治療及預后。現將我院2001～2008年間誤診的12例分析如下。

資料與方法

一般資料：12例患者中，男4例，女8例，年齡56～80歲，平均65歲。既往有高血壓病史3例，腦動脈硬化病史2例，糖尿病史1例，誤診時間1個月～3年，院外誤診8例，院內誤診4例，門診均以冠心病收入心血管內科。

臨床表現：全部病例均以胸悶、心悸、頭暈、乏力為主要癥狀，精神抑郁、神情淡漠、反應遲頓、厭食8例，怕熱、多汗、食欲增強、消瘦2例，典型心絞痛2例，心功能不全2例，心率100次/分8例，心律不齊10例，心動過緩1例。

輔助檢查：心電圖示心房纖顫8例，室性早搏1例，房性早搏1例，陣發性心動過速1例。ST-T缺血性改變10例；右束支傳導阻滯2例；超聲心動圖(UCG)檢查10例，示左室擴大3例，右室擴大3例，左房稍擴大1例，胸片示心臟增大10例。

治療經過：12例患者住院后均按冠心病正規治療，予口服硝酸酯類、地奧心血康、硝苯吡啶、倍他樂克等，心律失常者給予相應的抗心律失常藥物，對心衰者糾正心衰，其中1例患者自覺胸悶稍有減輕。治療期間(10～28天)，發現患者基礎代謝率增高，個別患者日見消瘦，且治療效果欠佳，故考慮為老年甲亢，后經詳細查體及化驗檢查，血清總甲狀腺素(TT4)、三碘甲狀腺原胺酸(TT3)明顯增高，證實為老年甲亢。確診后即應用丙基硫氧嘧啶300mg/日或他巴唑30mg/日，甲狀腺素40mg/日，用至1～3個月，待癥狀控制后逐漸減至最小劑量維持。心動過速及快速型心房纖顫加用心得安30mg/日，心力衰竭患者按心衰原則處理。心衰合并快速型心房纖顫者酌情加用排泄快、劑量適當的洋地黃制劑治療。

結 果

經抗甲亢治療，患者胸悶、心悸、頭暈、乏力癥狀消失，精神抑郁、神情淡漠、厭食、腹瀉、怕熱等癥狀好轉，體重增加，心律失常糾正，心電圖復查原ST-T改變均恢復正常。出院后繼續服藥隨訪。

討 論

發病機制：近幾年，隨著分子生物學的發展和研究的進展，對甲亢性心臟病發病機制的認識已更加深入，甲狀腺激素過多時可使心肌內三磷酸腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量減少，腺苷酸環化酶活性增強，提高心肌兒茶酚胺作用和敏感性；可抑制心臟單胺氧化酶活性增加心臟細胞鈣儲存，心肌細胞慢鈣通道激活；還可使心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增強，促進Na+ 外流，K+內流，使心肌細胞動作電位時程縮短，電興奮性增高。以上共同作用的結果引起心動過速、心排血量增加、靜脈回流量增加、肺動脈及右心室壓力顯著增加、心肌氧耗量增加，持續超負荷導致心臟擴大，產生心力衰竭或房顫等房性心律失常；同時，甲亢時心肌代謝氧化磷酸化分離，心肌對缺氧敏感性增高，易致冠狀動脈痙攣，而引起心肌缺血，造成甲亢心絞痛［1］。

診斷標準：甲亢性心臟病的診斷均符合以下診斷標準［2］：①甲亢診斷明確。②有下列心臟病變1項或以上：a.甲亢伴隨房顫、頻發期前收縮或心臟擴大。b.高輸出量頑固性心力衰竭而無其他原因者。c.甲亢控制后上述心臟情況好轉或明顯改善。

誤診原因分析：①對不典型的甲亢病人缺乏認識，不熟悉甲亢的各種表現，未仔細詢問病史，未作周密的體格檢查。②對甲亢的認識不足，甲亢表現為多系統損害，而不典型甲亢往往只表現為某一系統或器官的損害，如按常規治療無效而又有不好解釋的低熱、多汗、竇速、脈壓大、收縮壓高等應考慮甲亢的可能。③不典型甲亢以誤診其他心臟病居多［3］，心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官，因此心血管異常是甲亢的常見癥狀之一。

防止措施：①總結經驗教訓，提高對甲亢的整體認識和理解。②認真仔細地詢問病史和體格檢查、全面地評估患者的臨床表現是正確診斷的前提保證。③正確分析實驗室檢查結果，結合臨床做出結論，對可疑病例，多次行甲狀腺功能檢查，有助于診斷。④重視老年患者甲亢臨床特點有利于早期診斷，FT3及FT4高，TSH 低，TSH-RAb陽性對于老年甲亢的診斷具有重要意義。臨床實踐中若遇到以下各情況時，應警惕甲亢診斷：血壓收縮壓增高，舒張壓正常，脈壓增寬，降壓治療無效；以快速陣發性房顫為主的心律失常，應用洋地黃和抗心律失常藥物療效差；高輸出量頑固性心衰而無其他原因；無心衰靜息時心率仍快(85次/分以上)或淡漠無欲伴難以解釋的心率過快；肌無力反復發作，進行性加重，甚至危及生命，臨床救治療效不顯著；周期性麻痹但腱反射活躍，反射時間縮短；頑固性腹瀉，惡心嘔吐甚至造成水電解質紊亂，明顯消瘦以致呈惡病質表現，消化系統檢查未見異常；無明顯原因，短期內明顯消瘦、營養不良；糖尿病糖耐量低減、餐后血糖增高，但空腹血糖仍在正常范圍。

參考文獻

1 趙志明，韓其蔚.老年心血管病合并甲狀腺機能亢進.北京:科學技術文獻出版社，2000:412-413.

2 陳灝珠.實用內科學.12版.北京:人民衛生出版社，2005:1242.

3 謝建忠.甲狀腺功能亢進性心臟病誤診13例分析.中國實用內科雜志，2005，25(5):467.