降糖藥物治療中的辯證法

餐前用藥和餐后用藥

用藥時間與療效關系密切，如刺激胰島素分泌的藥物，大多數是餐前30分鐘服用。如美比達、糖適平 、優降糖，但瑞格列奈就應在進餐時服用，才能與血糖同步，取得良好的降糖效果。胰島素也是餐前注射，因為藥用胰島素為六聚體，注射后在皮下分解為單體后才能吸收入血，大約需半小時，因而需提前注射才能與進餐后升高的血糖同步，獲得最大療效。

睡前注射中效胰島素的目的是對抗肝臟對胰島素的抵抗，因為后半夜機體會分泌生長激素、皮質素等生糖激素，該激素可使血糖升高。正常人升高的血糖經過肝臟時在胰島素作用下，會合成肝糖原，而空服血糖保持正常，有肝胰島素抵抗者血糖就會升高。睡前（指9~10點）用中效胰島素，經過2~3小時后達到高峰，正好與生糖激素升高引起的高血糖同步，促使血糖降低。

有一位病人不知道這個道理，他晚上去打麻將，到12點才回來睡覺，他想起來醫生告訴睡前應注射中性胰島素，他忠實地執行醫囑，結果到3點鐘發生了低血糖，這是很危險的。餐后或餐中用藥主要是為了減少藥物副作用，如二甲雙胍。拜糖平的作用是在腸道延緩淀粉分解為葡萄糖，減少和延緩了葡萄糖的吸收，因而可降低餐后高血糖，故必須在進餐的同時服藥，不吃飯只吃藥是不起作用的。

大劑量與小劑量

藥物的療效與用量關系密切，但不是藥量越大療效越好。有的病人只按說明書用量服用，這無疑是正確的。但是說明書的用量只是常規用量、安全用量，對一些特殊病人或特殊情況，需要根據醫生的經驗，打破常規，靈活調整藥量，才能獲得最佳療效。

一名病人用達美康日服2片，血糖不降，把用量加大到日服4片，血糖達標。另一名糖尿病心絞痛病人，用恬爾心30毫克日服三次無效，加至60毫克日服3次疼痛停止。上述的例子說明有些病人用常規量無效時，加大劑量可能有效。但不能一概而論。有的病人減少藥量確能收到良好效果。如劉某日服優降糖6片，經常出現低血糖，血糖時高時低不易控制，經過飲食調整，優降糖減為日服4片并與二甲雙胍聯用，血糖控制良好，這樣的例子很多。因此建議病友們，未經醫生診斷切勿自行購藥服藥。

長療效與短療效

現在有一種趨勢，對于一些老年病、慢性病，都主張用長效制劑，如緩釋片、控釋片等。這種理念主要是基于一些慢性病人需要常年用藥甚至終身吃藥。長效藥物藥效平穩，副作用少，一天一次病人容易掌握，對多數輕病人的病情可以控制較好，很受病人青睞。

但是長效制劑也有它的短處，在有些情況下單用療效是不好的，還需與短效制劑聯合。如長效胰島素來得時，對空腹血糖8毫摩爾/升左右的病人，日注射1次，可能有效，因為它只能控制基礎血糖。對餐后高血糖就需增加短效降糖藥，如速效胰島素或餐時降糖藥瑞格列奈或拜糖平聯用。

長效降壓藥也是如此，如硝本地平緩釋片，收縮壓在140毫米汞柱，1天1片（10毫克）療效甚好。血壓每升高10毫米汞柱，就需增加1種降壓藥。首先加用的是吲達帕胺2.5毫克/日，其次是倍他樂克。糖尿病高血壓最好用普利類（卡托普利）或沙坦類（纈沙坦）。

短效藥的長處是，根據病情靈活選藥和靈活增減劑量，只要用得恰當，短效降糖藥或降壓藥可以代替長效制劑，而且價格便宜，療效好。只是需要多次用藥，勤于檢測血糖或血壓，才能收到良好效果。

單次用藥和多次用藥

用藥次數與療效有一定關系。降糖藥用藥次數：短效制劑一日3次，適于患病初期血糖不穩定的病人。中效制劑一日2次，長效一日1次，適于血糖穩定的患者。胰島素也是如此。但當預混胰島素日用量大于40單位后，日用2次，血糖不但控制不好，還容易出現低血糖，引起血糖波動。此時就需要改為早、中用短效，晚餐用混合胰島素或早、中、晚餐前用短效，睡前用中效。如此每次用量減少，降糖效果反而好，低血糖少。

正作用與副作用

凡是藥物都有正副兩方面的作用。正作用就是治療作用，副作用指的是藥物在治療劑量下發生的與治療無關的作用。這種副作用根據治療的需要，在一定情況下可以轉化為治療作用。

例如，二甲雙胍引起的胃腸道反應副作用，可影響食欲，減少進食有利于血糖的控制。降糖藥的副作用主要是對肝、腎臟器的危害。

正副作用與藥物的排泄途徑關系密切，常用降糖藥是通過肝、腎臟代謝和排泄的，在腎臟的排泄率：甲磺丁脲100％、美比達90％、雙胍藥90%、那格列奈80%、達美康70％、優降糖50％、瑞格列奈20%、糖適平5％。因而，在腎臟排泄多的對腎臟危害大，對肝臟損害少，反之也然。故患有糖尿病腎病者，首選瑞格列奈、糖適平。