基層醫(yī)院用腹腔鏡診治腹部閉合性損傷的價(jià)值（附１５０例報(bào)告）

摘 要 目的：探討基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療腹部閉合性損傷的臨床效果。方法：150例腹部閉合性損傷患者在腹腔鏡下診斷和治療。結(jié)果：150例均于腹腔鏡下明確診斷并治療。其中58例出血停止，76例腹腔鏡下止血成功，16例腹腔鏡下行脾臟切除術(shù)。135例避免了剖腹手術(shù)。結(jié)論：腹腔鏡可用于腹部閉合性損傷的診斷和治療，且較腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查簡(jiǎn)便易行。

關(guān)鍵詞 腹部損傷 腹腔鏡檢查 基層醫(yī)院

腹部閉合性損傷常見于生產(chǎn)、交通和生活事故中。病人的預(yù)后取決于有無內(nèi)臟損傷和其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等。2002年12月～2007年12月我科為150例腹部閉合性損傷患者在腹腔鏡下診斷與治療，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2002年12月～2007年12月我科為150例腹部閉合性損傷患者在腹腔鏡下診斷與治療，其中男102例，女48例；平均42歲。損傷部位為肝、脾、胰、胃腸道、腎、輸尿管、膀胱等。致傷原因有交通事故傷80例，墜落傷及砸傷44例，斗毆傷、鈍器傷26例。

治療方法：28例肝破裂中，肝右葉膈面破裂16例，左肝葉臟面膽囊后方裂傷12例。除4例因出血量大、合并脾破裂中轉(zhuǎn)行肝破裂修補(bǔ)脾臟切除術(shù)外，其余24例均于腹腔鏡下用超聲刀、雙極電凝止血或明膠海綿填塞止血，并放置腹腔引流，3例膽囊后方肝葉損傷而并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

56例脾破裂中，8例術(shù)中見脾臟損傷嚴(yán)重，出血量>1500ml，電凝止血失敗，中轉(zhuǎn)剖腹行脾修補(bǔ)術(shù)以保留脾臟；16例腹腔鏡下利用超聲刀、打結(jié)器行脾切除術(shù)^[1，2]；腹腔內(nèi)出血<500ml的32例，經(jīng)電凝止血或明膠海綿及網(wǎng)套壓迫止血成功。

胃及大網(wǎng)膜、腸系膜、血管損傷均用腹腔鏡下縫合、打結(jié)及鈦夾鉗夾完成手術(shù)。小腸、結(jié)腸損傷均于腹腔鏡下完成腸修補(bǔ)或結(jié)腸造瘺術(shù)。胰腺、十二指腸損傷常伴有其他合并傷，常需急診剖腹處理。腎及輸尿管損傷請(qǐng)泌尿外科處理。

結(jié) 果

本組150例全部于鏡下明確診斷，135例腹腔鏡下完成手術(shù)全過程。12例腹腔鏡下完成小腸修補(bǔ)、8例在腹腔鏡輔助下完成結(jié)腸修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺術(shù)，18例行剖腹手術(shù)。本組脾破裂1例，術(shù)后因過早拔除胃管及進(jìn)食發(fā)生急性胃擴(kuò)張，經(jīng)保守治療痊愈。切口感染2例，腸粘連1例。余均未見相關(guān)并發(fā)癥，本組病例均痊愈出院。

討 論

腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇：目前腹腔鏡用于腹部閉合性損傷治療尚處于探索階段，而且在手術(shù)指征、術(shù)式、具體的技術(shù)手段等諸多方面尚未統(tǒng)一規(guī)范。原因在于損傷程度的判斷、手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及其腹腔鏡手術(shù)技能等有差異。我們對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的選擇如下：①凡腹部傷懷疑有空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷、循環(huán)穩(wěn)定者；②確診有臟器損傷、循環(huán)穩(wěn)定者；③腹部損傷后經(jīng)抗體克處理，循環(huán)由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定者；④伴有其他多發(fā)傷的腹部外傷，亦可視為腹腔鏡手術(shù)指征。當(dāng)頭部、胸部等部位同時(shí)受傷時(shí)，往往會(huì)掩蓋腹腔內(nèi)出血或腸管穿孔的癥狀及體征，通過臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查常難以做出正確的診斷，從而延誤治療或行不必要的剖腹檢查。本組有8例因腦外傷而致意識(shí)障礙、癥狀敘述不清，均于鏡下發(fā)現(xiàn)脾破裂，及時(shí)作出相應(yīng)處理。

腹腔鏡的診斷意義：現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)使我們可直接窺視確診腹腔損傷，并可明確受傷的準(zhǔn)確部位和程度，特別是可確認(rèn)損傷的器官有無活動(dòng)性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹術(shù)。應(yīng)用腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)雖可對(duì)一些腹部損傷作出診斷，但這種檢查僅是一種定性檢查，很難對(duì)腹腔內(nèi)損傷及出血等作出定量判斷，假陽性率高。X線、B超、CT等只能發(fā)現(xiàn)一些臟器損傷所導(dǎo)致的腹腔游離氣體及積血、血塊等間接征象，不如腹腔鏡檢查直接、準(zhǔn)確。

腹腔鏡治療腹部閉合性損傷的優(yōu)越性：2002年Tagaya等^[3]報(bào)道急診腹腔鏡可以使近20%的腹部損傷患者避免不必要的手術(shù)。本組150例腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)58例術(shù)前出血已停止。我們認(rèn)為，腹腔鏡處理閉合性腹部外傷除具有腹腔鏡手術(shù)的一般優(yōu)點(diǎn)外，與剖腹術(shù)相比還有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)腹腔內(nèi)出血已自行停止，或僅有少量滲血者，行剖腹血塊清除及引流術(shù)無必要。但血液存留腹腔內(nèi)會(huì)造成感染及腸粘連機(jī)會(huì)，于腹腔鏡下對(duì)這類患者進(jìn)行沖洗引流腹腔，既可清除血塊又避免了剖腹探查，實(shí)為最適宜的手術(shù)方法；②腹腔鏡既可觀察全腹腔，又可放大局部進(jìn)行特寫，較剖腹探查觀察更清楚。剖腹探查時(shí)，術(shù)者往往通過手對(duì)臟器的觸摸、牽拉、各種拉鉤的牽引來完成探查，會(huì)在原損傷的基礎(chǔ)上加重該器官的損傷。外傷性脾臟破裂大多數(shù)可在腹腔鏡下完成止血、沖洗引流。本組56例中32例出血已停止或經(jīng)過電凝或網(wǎng)片壓迫止血，保留了脾臟這一重要的免疫器官。傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)必定會(huì)觸摸脾臟，往往將小損傷變?yōu)榇髶p傷，小出血變?yōu)榇蟪鲅罱K導(dǎo)致切除脾臟。只要循環(huán)穩(wěn)定用腹腔鏡施術(shù)，患者康復(fù)較常規(guī)剖腹脾切除術(shù)要快得多。部分腹部閉合性損傷的患者可在鏡下完成手術(shù)，或者在腹腔鏡下完成較小切口的剖腹術(shù)。患者住院時(shí)間短，康復(fù)快，優(yōu)于常規(guī)剖腹術(shù)。但在治療中腹腔鏡有局限性，如不易暴露部位的出血，止血困難，后腹膜臟器的損傷如十二指腸、胰腺、腎輸尿管等需要以剖腹完成手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 譚敏，吳志棉，陳國(guó)泰，等.腹腔鏡技術(shù)在脾切除術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志，2001，39(8)：599-601.

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