微創顱內血腫抽吸引流術治療腦出血１５４例觀察分析

關鍵詞 腦出血 微創顱內血腫抽吸引流術

資料與方法

2003～2007年住院治療的腦出血患者154例，均符合1996年第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準，并全部經頭部CT檢查證實。男107例，女47例；年齡35～82歲，平均60.53歲；有高血壓病史者133例，糖尿病4例，血友病1例。入院后頭部CT檢查顯示，基底節區出血51例，腦葉出血33例，外囊出血17例，基底節區出血破入腦室19例，丘腦出血破入腦室31例，小腦出血1例，顱內多發性腦出血2例。按多田公式計算，單純丘腦出血及小腦出血出血量<30ml者19例，30～60ml者74例，60～80ml者31例，>80ml者27例。出血量平均53.66ml。丘腦出血量小而繼發腦室出血無法計算出血量者4例。平均引流4.39天。

手術方法：①腦葉及基底節區出血量>30ml，丘腦出血量>15ml，小腦出血量>10ml者，可行微創顱內血腫清除術。根據頭顱CT片，選取腦出血血腫最大的層面，確定該層面距OM線(大多數要根據CT片實際位置來確定)距離以確定穿刺平面。再分別測量該層面血腫中心略偏后部位(穿刺靶點)距前額、枕部的垂直距離，以確定穿刺靶點，測量顳部穿刺靶點至血腫最淺、中心、最深的距離，以確定穿刺針合適的長度及進針深度。避開顱內外大血管及重要功能區確定穿刺點。在病床旁，常規消毒、局麻，選擇合適長度的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針用電鉆垂直穿透顱骨并再次消毒后，鋪洞巾，連接側引流管，取出鉆芯，插入塑料鈍頭針芯，緩慢推進進入血腫邊緣，拔出塑料鈍頭針芯，見暗紅色葡萄漿樣血性液體溢出，頂端帽蓋封閉，用5ml注射器適當負壓抽吸血腫，抽不出后，再次插入圓鈍塑料針芯，邊旋轉方向邊緩慢推進，逐漸進入血腫腔中央，邊適當負壓抽吸血腫，總抽吸量不超過血腫總量1/3。如有新鮮出血，則換下帽蓋，置入針型血腫粉碎器，用生理鹽水250ml加腎上腺素1mg，反復沖洗至沖洗液清亮，無新鮮血流出為止。沖洗完后，血腫腔內注入尿激酶2萬U，接引流袋，夾管留置2～4小時后，開放引流。每天沖洗2～3次，如此3～5天，患者生命體征穩定并復查顱腦CT，若血腫大部清除，可以拔管。出血量>80ml，且出血為長條形者，單針穿刺常難徹底消除血腫，應用雙針穿刺清除血腫，步驟同前；②腦室出血并阻塞性腦積水、腦室鑄型及丘腦出血或底節區出血量小但出血破入腦室形成腦室鑄型者，可行側腦室穿刺持續腦室外引流術。選取出血較多側正中線發際上4cm(或正中線眉弓上8cm)向穿刺側旁開2.0～2.5cm為穿刺點，應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針用電鉆向雙側外耳道假想連線方向進針穿透顱骨并再次消毒后，鋪洞巾，連接側引流管，取出鉆芯，插入塑料鈍頭針芯，緩緩進針4～5cm，拔出塑料鈍頭針芯，見血性腦脊液流出，適當放液減壓后，置入針型血腫粉碎器，少量沖洗液(500ml生理鹽水加肝素鈉12500U)5～10ml沖洗，注入尿激酶2萬U，保持引流管通暢，接專用側腦室引流袋，夾管留置2小時后，開放高位(較頭高15～20cm)引流。輔以腰穿行腦脊液置換治療。每次用5ml肝素鹽水沖洗，每日2次，并每次注入尿激酶1萬U保持引流管通暢，如此3～5天，患者生命體征穩定并復查顱腦CT，若腦室積血明顯減少，夾管觀察1天后，若無腦積水臨床癥狀及體征，可以拔管。

術中、術后積極控制血壓，使血壓<180/100mmHg，脫水降顱壓、應用抗生素預防感染、腦保護、防止應激性潰瘍病的發生，預防水電介質失衡及對癥支持等治療。

參照第二屆全國腦血管病學術會議通過的“卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(改良愛丁堡十斯堪的那維亞研究組)”，并結合臨床表現共分為四級。①治愈：自覺癥狀消失，肌力恢復至4級以上，生活基本能自理；②好轉：自覺癥狀好轉，肌力恢復至1～3級，生活不能自理；③無效：癥狀、體征無改善，植物狀態生存，自動出院；④死亡。

結 果

本組154例中治愈58例(37.8%)，好轉53例(34.4%)，無效11例(7.1%)，死亡32例(20.7%)。

治愈58例中，其中外囊區出血15例(占外囊區出血88%)，出血量均<50ml；腦葉出血28例(占腦葉出血84.8%)出血量均<40ml；基底節區出血11例(占基底節區出血20%)出血量均<40ml；丘腦出血破入腦室4例(12.9%)其中丘腦出血均<10ml，腦室內出血無法計算。

死亡32例中，因腦疝死亡21例(占死亡病例65.6%)，其中發病24小時內術后再出血致腦疝者12例。

討 論

腦出血病死率較高，約半數病例死于病后2日內^[1]。從本組臨床資料來看，微創血腫抽吸引流術抽吸引流血腫的方法療效確切。腦出血病人總死亡率，在CT問世前一般為50%～60%，CT問世后為40%^[2]。本組均為中大量腦出血及繼發性腦室出血，經采用微創血腫抽吸引流術，死亡率20.7%，治愈率37.8%，好轉率34.4%，無效率7.1%。可看出預后明顯改善，死亡率較前明顯降低近一半，且治愈率及好轉率明顯提高。

參考文獻

1 王維治，羅祖明.神經病學.第5版.北京：人民衛生出版社，2005，1：151.

2 粟秀初，吳保仁，黃遠桂.新編神經病學.西安：第四軍醫大學出版社，2002，8：286.