脊髓壓迫癥的臨床診治

病 因

常見病因有腫瘤、炎癥、外傷、先天畸形等，其中以腫瘤最為多見。其他還有頸椎病所致的間盤退行性變、椎管狹窄、脊髓內出血等均能引起脊髓壓迫癥。

發病機制

脊髓是含水分豐富的柔軟組織，對外來機械壓力及缺血缺氧的耐受能力差，脊髓壓迫癥與機械壓迫、血供障礙及占位病變直接浸潤破壞有關。

急性壓迫型：多由急性硬膜外血腫、外傷后椎管內血腫、椎管內出血等引起，病變發展快，在較短時間內(1～3天內)迅速壓迫脊髓，使脊髓動脈血供減少，靜脈回流受阻，受損區神經細胞、膠質細胞及神經軸突水腫、變性，若不能及時解除病因，可出現脊髓壞死。

慢性壓迫型：常由先天性脊柱畸形和椎管內良性腫瘤引起，病變發展速度較慢，可在一定的時間內不表現出相應的臨床癥狀。發病后期出現失代償癥狀，機械壓迫表現為神經根脊髓半切或橫貫性損害。脊髓受壓后，脊髓表面靜脈怒張，血液中蛋白質滲出，腦脊液蛋白質含量增多。

臨床表現

急性脊髓壓迫癥病情進展迅速，脊髓功能可于數小時或數日內完全喪失，多表現為脊髓橫貫性損害，常有脊髓休克。慢性脊髓壓迫癥起病隱襲，進展緩慢，典型的臨床表現經過可分三期：①根痛期(又稱神經根刺激期)：表現為脊神經根痛及脊膜刺激癥狀；②脊髓部分受壓期：表現為脊髓半切綜合征，同側損害節段以下上運動神經元性癱瘓，腱反射亢進、病理征陽性，同側深感覺障礙及病變對側損害節段以下痛溫覺減退或喪失，而觸覺良好，病變側損害節段以下血管舒縮功能障礙；③脊髓完全受壓期：出現脊髓完全橫貫性損害，以上三期的表現并非各自獨立，常可相互重疊。

感覺障礙：脊髓丘腦束受損出現受損平面以下對側軀體痛溫覺減失；后索受壓出現受損平面以下同側身體深感覺缺失；橫貫性損害上述兩束均受損，表現為受損節段平面以下一切感覺均喪失。髓外壓迫，感覺障礙由下肢向上發展；髓內壓迫，感覺障礙自病變節段向下發展，鞍區感覺保留至最后才受累，稱為“馬鞍回避”。因此感覺障礙對判斷髓內外病變有重要參考價值。

運動障礙：單側錐體束受壓，引起病變以下同側肢體痙攣性癱瘓；雙側錐體束受壓，則引起雙側肢體痙攣性癱瘓，初期表現為伸直性截癱，后期表現為屈曲性截癱。急性脊髓損害早期表現為脊髓休克，2~4周后表現為痙攣性癱瘓。

反射異常：受壓節段因后根、前根或前角受損出現相應節段的腱反射減弱或消失，錐體束受損則損害水平以下同側腱反射亢進、病理反射陽性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克時各種反射均引不出。

自主神經癥狀：髓內病變早期出現括約肌功能障礙。雙側錐體束受壓出現尿潴留和便秘，晚期出現反射性膀胱。圓錐、馬尾受壓出現尿、便失禁，同時可出現病變水平以下泌汗功能障礙。

脊膜刺激癥狀：表現為與病灶對應的椎體叩痛、壓痛和活動受限，多由硬膜外病變引起。

輔助檢查

腦脊液檢查：腰椎穿刺測定腦脊液動力變化，常規及生化檢查是診斷脊髓壓迫癥的重要方法。

腦脊液動力學改變：①脊髓蛛網膜下腔無阻塞；②部分阻塞：壓力偏低，偶有正常或升高者；③完全阻塞：壓力一般均低，壓頸試驗時測壓管見不到腦脊液平面波動。

腦脊液細胞計數：一般均在正常范圍，炎性病變多有白細胞升高，腫瘤有出血壞死者紅細胞和白細胞均升高。

腦脊液顏色與蛋白含量：脊髓壓迫癥腦脊液蛋白含量少者腦脊液呈無色透明，蛋白含量高者則呈淡黃色或桔黃色。一般阻塞越完全，阻塞時間越長，阻塞水平越低，蛋白含量也越高，可有蛋白-細胞解離現象。

影像學檢查：①脊柱X線：可觀察有無骨折、脫位和椎間隙狹窄，良性腫瘤約50%為陽性，轉移性腫瘤常見骨質破壞。②脊髓造影：可顯示脊髓的形態位置及脊髓腔狀態，隨著CT、MRI應用，這種方法很少應用。③CT或MRI：能更清楚顯示脊髓壓迫影像，可提供脊髓的病變部位、上下緣界線及性質等有價值的信息。④核素掃描。

診斷和鑒別診斷

首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性；而后明確受壓部位及平面，病變是髓內、髓外硬膜內、髓外硬膜外；最后確定壓迫性病變的病因及性質。

非壓迫性病變：脊髓壓迫癥刺激期應與以疼痛為主要表現的疾病鑒別，如心絞痛、腎結石、膽囊炎、胸膜炎等，從疼痛規律、特征及伴隨癥狀不難鑒別。

髓內與髓外病變鑒別：髓內病變較早出現脊髓功能破壞癥狀而脊神經根刺激癥狀少見，椎管阻塞程度輕，腦脊液改變不明顯，MRI可明確病變部位及性質；髓外硬膜內病變對脊神經根的刺激或壓迫明顯，出現典型根痛癥狀，椎管阻塞嚴重時，腦脊液蛋白含量明顯升高，脊髓造影可見脊髓移向病變對側；髓外硬膜外病變有神經根及脊膜刺激表現，脊髓損害相對出現較晚，程度較輕，CT可發現硬脊髓囊移位。

定性診斷：髓內慢性病變多為腫瘤或囊腫，急性病變多為脊髓內出血；髓外硬膜內病變多數為神經鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外病變可為炎癥、外傷、轉移癌等。

治 療

治療原則是盡快祛除脊髓受壓的病因。手術是惟一有效的治療方法，如切除椎管內占位性病變，椎板減壓術及硬脊膜囊切開術等。急性壓迫應力爭在起病6小時內減壓。硬脊膜外膿腫應緊急手術并給予足量抗生素，脊柱結核在根治術同時進行抗結核治療。惡性腫瘤或轉移瘤針對情況進行手術，術后進行放療、化療。對高齡及癱瘓病人應注意防治肺炎、褥瘡和尿路感染等并發癥。